杜永春，李炳，陳衛(wèi)兵

（江蘇省淮安市婦幼保健院小兒外科，江蘇 淮安 223002）

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共44例，平均年齡40.8個(gè)月。男性39例，女性5例，右側(cè)33例，左側(cè)10例，雙側(cè)1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝19例。

1.2 腹腔鏡手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前禁飲食6h。

1.2.2 腹腔鏡及手術(shù)操作方法

全身麻醉成功后氣管插管，頭低腳高位，用2%碘伏消毒術(shù)野皮膚后鋪消毒巾。臍部正中縱切口5mm開(kāi)放式置入5mm Trocar。放入腹腔鏡。首先觀察內(nèi)環(huán)口，確定是否存在對(duì)側(cè)鞘狀突未閉合。另于平臍腹直肌外側(cè)做3mm橫切口以置人3mm trocar，放入抓鉗做輔助。自制穿刺針帶7號(hào)線于內(nèi)環(huán)口2點(diǎn)處（a點(diǎn)）刺入腹腔，針頭于內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)處（b點(diǎn)）由腹腔進(jìn)入腹膜外縫后內(nèi)側(cè)疝囊半圈，抓住線頭退出穿刺針，線頭留在腹腔，注意不要損傷輸精管和精索血管。在內(nèi)環(huán)口11點(diǎn)處（c點(diǎn)）刺入同樣帶線穿刺針進(jìn)入腹腔，針頭于內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)處（b點(diǎn)）由腹腔進(jìn)入腹膜外縫合外側(cè)疝囊半圈，利用第二針的線將第一針的線頭帶出腹腔，使用抓鉗由腹腔內(nèi)bc處將線頭由體外拉入腹腔5cm，將ab處將線拉入腹腔3cm，在腹腔內(nèi)打結(jié)，高位結(jié)扎疝囊頸部，腹腔內(nèi)剪線。如對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，可同樣的方法結(jié)扎，見(jiàn)圖1-4。

圖1 腹腔鏡下找到內(nèi)環(huán)口并縫合內(nèi)側(cè)半圈

圖2 縫合外側(cè)半圈，將腹腔內(nèi)第一根線頭拉出體外

圖3 由bc段將線拉入腹腔內(nèi)

圖4 腹腔內(nèi)打結(jié)，關(guān)閉外環(huán)口

2 結(jié)果

所有44例腹股溝斜疝，術(shù)前單側(cè)腹股溝斜疝19例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，其中右側(cè)33例中15例伴有左側(cè)鞘狀突未閉，左側(cè)10例中4例伴有右側(cè)鞘狀突未閉，單側(cè)手術(shù)時(shí)間為10～25min（平均15min），雙側(cè)15～35min（平均22min），單側(cè)和雙側(cè)手術(shù)時(shí)間相差大約7min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后平均隨訪19個(gè)月（18～24個(gè)月）未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)線線結(jié)反應(yīng)、無(wú)切口疝、無(wú)鞘膜積液形成等并發(fā)癥。

3 討論

兒童腹股溝斜疝是由于先天性鞘狀突未閉引起，腹壁缺損不明顯，手術(shù)只需行疝囊高位結(jié)扎術(shù)[1]。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)需解剖腹股溝管，容易損傷精索和輸精管，術(shù)后容易發(fā)生陰囊水腫。腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，具有創(chuàng)傷小、外表疤痕小，同時(shí)可探查和處理對(duì)側(cè)隱匿性疝，逐漸成為治療兒童腹股溝斜疝的首選方法。腹腔鏡手術(shù)分為：持針器于腹腔內(nèi)縫合內(nèi)環(huán)口并在腹腔內(nèi)打結(jié)法和于腹股溝處進(jìn)行腹膜外縫合并在體外打結(jié)兩種手術(shù)方法。使用持針器于腹腔內(nèi)縫合內(nèi)環(huán)口的方法，優(yōu)點(diǎn)在于：線結(jié)位于腹腔內(nèi)，術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生線結(jié)反應(yīng)。缺點(diǎn)在于：縫合針?shù)J利且持針器長(zhǎng)，控制針較困難，容易損傷精索和周圍血管。內(nèi)環(huán)口腹膜松弛時(shí)，產(chǎn)生皺褶，縫合時(shí)容易遺漏。腹膜縫合遺漏時(shí)可能導(dǎo)致斜疝復(fù)發(fā)或產(chǎn)生鞘膜積液。在腹腔鏡監(jiān)視下，利用穿刺針縫合內(nèi)環(huán)口，體外打結(jié)，線結(jié)留于皮下，此方法1995年由Takehara等[2]首次施行。此方法優(yōu)點(diǎn)在于：使用3mm抓鉗輔助展開(kāi)腹膜，能夠容易做到完整的腹膜外縫合，降低手術(shù)難度，減少手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn)在于：體外打結(jié)，線結(jié)留于皮下?？赡艹霈F(xiàn)線結(jié)反應(yīng)。線結(jié)反應(yīng)常導(dǎo)致腹股溝切口遷延不愈，影響患兒生活質(zhì)量[3]。早期拆除線結(jié)，可能導(dǎo)致斜疝復(fù)發(fā)。保守治療一般效果不好。已經(jīng)達(dá)成的共識(shí)是只有清除線結(jié)才能根治線結(jié)反應(yīng)[4-8]。腹股溝穿刺點(diǎn)需兩次穿刺，即第一次用疝針穿刺到腹膜外完成內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周分離并留線于腹腔，完全退出穿刺針到腹膜外，帶線后再次重新穿刺到腹膜外，完成內(nèi)環(huán)口外半周分離并再次進(jìn)入腹腔內(nèi)引線出體外打結(jié)，必然形成兩個(gè)穿刺道，導(dǎo)致進(jìn)行疝囊結(jié)扎時(shí)較多的疝外組織被結(jié)扎，容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛。后期因?yàn)榻z線切割被結(jié)扎的組織，導(dǎo)致結(jié)扎線相對(duì)松弛，從而引起鞘膜積液或斜疝復(fù)發(fā)。為了減少將腹壁組織結(jié)扎的風(fēng)險(xiǎn)，不斷有醫(yī)生于臨床工作中進(jìn)行改進(jìn)，李萌等[9]應(yīng)用改良雙鉤針經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎法較好的將兩個(gè)穿刺道變成一個(gè)穿刺道，避免結(jié)扎過(guò)多的疝外組織。但其線結(jié)仍然位于皮下，結(jié)扎線仍有變松的可能。如患兒瘦弱，腹股溝皮下組織少，仍然有線結(jié)反應(yīng)可能。姜宏志[10]等應(yīng)用套管內(nèi)推結(jié)法行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎，能夠保證只有一個(gè)穿刺道，且線結(jié)能夠位于腹膜外，但在消瘦患兒，因皮下組織少，仍然有發(fā)生線結(jié)反應(yīng)可能。手術(shù)需放入套管，多次推結(jié)導(dǎo)致操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。我們對(duì)腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，既保留以前兩種腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又避免了各自的缺點(diǎn)。即于腹股溝處進(jìn)行腹膜外縫合內(nèi)環(huán)口，但于腹腔內(nèi)打結(jié)。這樣的手術(shù)方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）在抓鉗輔助下容易完成完整的腹膜外縫合，減少損傷輸精管和血管的機(jī)會(huì)。手術(shù)時(shí)間短，難度降低。（2）于腹腔內(nèi)打結(jié)，避免產(chǎn)生線結(jié)反應(yīng)，避免產(chǎn)生線結(jié)滑脫和松弛，減少斜疝復(fù)發(fā)幾率，避免因疝外組織結(jié)扎過(guò)多引起的疼痛。（3）腹股溝處可不要切口，只有針眼，外觀更美觀。

總之，本院使用的手術(shù)方法手術(shù)效果好，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，易于推廣，可被廣大小兒外科醫(yī)生實(shí)施。