錢琳，張松，丁鵬，高培陽

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

0 引言

19世紀(jì)Virchow曾提出血栓形成的三要素為血管壁改變、血液性質(zhì)的改變以及血液流速的變化[1]。一旦上述三個(gè)條件中的任一因素改變都將引發(fā)深靜脈血栓（DVT）形成，從而可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥（VTE），甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥—肺血栓栓塞癥（PTE）。而重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者經(jīng)常存在多種VTE的危險(xiǎn)因素，包括制動(dòng)，留置中心靜脈導(dǎo)管，長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜，創(chuàng)傷或外科手術(shù)[2]。因此，對(duì)于具有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的ICU患者進(jìn)行常規(guī)深靜脈血栓篩查，顯得非常有必要，以便臨床醫(yī)師能早期干預(yù)。本文旨在總結(jié)ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)ICU患者深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文章選擇自2017年8月至2018年8月入住我院ICU患者600例，其中有204人進(jìn)行了雙下肢靜脈彩超篩查。血栓發(fā)生于左下肢的有20例，右下肢的有17例，雙側(cè)的有13例，總計(jì)50例。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)患者的一般特征，包括性別、年齡、住院天數(shù)、機(jī)械通氣、DVT發(fā)生部位、深靜脈置管、是否存在高血壓病、糖尿病、COPD、惡性腫瘤、心力衰竭、高脂血癥、手術(shù)與創(chuàng)傷史等數(shù)據(jù)，分析其與ICU患者深靜脈血栓形成的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在統(tǒng)計(jì)的一般特征中，年齡≥60歲（P=0.001），住 院 天 數(shù) ≥ 7天（P＜0.001）， 需 要 機(jī) 械 通氣（P=0.021），患有高血壓?。≒=0.033）、糖尿?。≒=0.032）、COPD（P=0.045）、腫瘤（P=0.023）、心力衰竭（0.038）、手術(shù)與創(chuàng)傷（P=0.043）等與深靜脈血栓發(fā)生有顯著意義（P＜0.05）。ICU患者的臨床資料數(shù)據(jù)與發(fā)生深靜脈血栓的統(tǒng)計(jì)分析，見表1。

表1 lCU患者的臨床資料數(shù)據(jù)與發(fā)送深靜脈血栓的統(tǒng)計(jì)分析[例]

3 討論

由研究結(jié)果可知，高齡、住院天數(shù)增加、需要機(jī)械通氣、高血壓病、糖尿病、COPD、腫瘤、心力衰竭、手術(shù)與創(chuàng)傷等與ICU患者深靜脈血栓的形成存在著極大的相關(guān)性。秦霞[3]等人的研究結(jié)果顯示：長(zhǎng)期臥床、中心靜脈置管、惡性腫瘤、1個(gè)月內(nèi)大手術(shù)史、心力衰竭、嚴(yán)重的肺部疾病、年齡是國(guó)內(nèi)內(nèi)科住院病人發(fā)生VTE的主要危險(xiǎn)因素。張晶晶[4]等人的研究認(rèn)為ICU患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素有腎功能不全、DVT/PE病史、近期手術(shù)史、年齡（≥60歲）、休克、惡性腫瘤、中心靜脈置管、心功能（＞3級(jí)）、機(jī)械通氣、D－二聚體升高及高APACHEⅡ評(píng)分。葉兆蓮[5]等人對(duì)18例術(shù)后發(fā)生DVT的患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示臥床時(shí)間、年齡、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間、糖尿病與術(shù)后DVT顯著相關(guān)。這些研究與本次研究結(jié)果均有很大相符之處。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改善，我國(guó)已步入老齡社會(huì)，高齡患者占醫(yī)院患病人群比例逐年增高。因高齡患者身體機(jī)能下降，下肢肌肉張力減退，血流速度減緩，手術(shù)中血管創(chuàng)傷，血管麻醉，術(shù)后臥床等原因，易并發(fā)深靜脈血栓[6]。長(zhǎng)期住院患者接受了更多的醫(yī)療操作，導(dǎo)致靜脈血回流不良，血液流速減慢，血液瘀滯[7]。機(jī)械通氣改變了胸腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)，使得回心血量減少，靜脈回流受阻，導(dǎo)致血液流速減慢[8]。以上三個(gè)因素都能導(dǎo)致靜脈血流瘀滯、血流速度減慢，從而增加深靜脈血栓的形成。

研究表明[9]，高血壓是許多疾病的共同危險(xiǎn)因素，例如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、腦血管病變，但患者發(fā)生深靜脈血栓的病理生理仍不是很清楚。陳群[10]等人認(rèn)為：原發(fā)性高血壓患者存在嚴(yán)重外周靜脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂，靜脈病變與原發(fā)性高血壓病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)。袁會(huì)軍[11]等人對(duì)300例住院患者的研究中，發(fā)現(xiàn)54例發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為18.00%，結(jié)論為：高血壓屬于下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病與高血壓一樣，都是許多疾病的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者因其代謝功能紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮發(fā)生改變，最終靜脈血栓的形成是多種因素的結(jié)果。楊四花[12]等人對(duì)25例糖尿病發(fā)生深靜脈血栓患者分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢深靜脈血栓的發(fā)生與糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變存在關(guān)聯(lián)性，動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病下肢深靜脈血栓形成的重要因素。

對(duì)COPD患者深靜脈血栓形成的機(jī)制文獻(xiàn)研究較多，大多數(shù)人認(rèn)為由于患者長(zhǎng)期缺氧，使得血紅蛋白繼發(fā)性增高，血液呈高黏、高聚、高凝狀態(tài)，并可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，增加血栓形成傾向。且COPD的特征為異常的慢性炎癥反應(yīng)，激活的炎癥細(xì)胞可釋放多種炎癥介質(zhì)，其與凝血系統(tǒng)相互作用，導(dǎo)致凝血－纖溶系統(tǒng)紊亂，進(jìn)一步增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[13]。隨著國(guó)際指南的推薦，激素在COPD的應(yīng)用變得很常見，而長(zhǎng)期不規(guī)范口服或靜脈應(yīng)用激素可增加COPD發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

既往研究顯示，腫瘤患者比非腫瘤患者具有更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，VTE對(duì)腫瘤患者的生存具有一定的不利影響。申麗華[15]等人研究顯示，化療大于2次者明顯比化療小于等于2次者的VTE發(fā)生率更高，即化療次數(shù)增加，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用造成高凝狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體防御血栓形成的功能減低，惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常，表現(xiàn)為FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進(jìn)、纖維蛋白溶解低下和高FIB血癥等[16]。

研究顯示，慢性心力衰竭患者并發(fā)深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大與普通患者，這可能與心衰患者心臟功能下降，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，血液流速減低，導(dǎo)致靜脈血流緩慢。另一方面，慢性心衰患者活動(dòng)耐量減低，靜坐或臥床時(shí)間的增加，使得回心血量減少，靜脈血液瘀滯，加重血栓形成。

手術(shù)方式的改變和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，增加了術(shù)后DVT的發(fā)生率[17]。由于手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床、患肢制動(dòng)等原因，往往具有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。林旺[18]等人研究結(jié)果顯示：創(chuàng)傷部位、入院次日及術(shù)前1天血漿FDP水平是髖部以下創(chuàng)傷患者術(shù)前發(fā)生下肢DVT的影響因素。可見手術(shù)與創(chuàng)傷均可是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，高齡、住院天數(shù)增加、需要機(jī)械通氣、高血壓、糖尿病、COPD、腫瘤、手術(shù)與創(chuàng)傷是ICU住院患者發(fā)生深靜脈血栓的影響因素。而治療仍以預(yù)防為主，合理預(yù)防方案有更佳的風(fēng)險(xiǎn)效益比和經(jīng)濟(jì)效益。VTE的預(yù)防措施包括，①基本預(yù)防：加強(qiáng)健康教育，注意活動(dòng)，避免脫水；②藥物預(yù)防：對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可予以低分子肝素或肝素治療，同時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)防效果和出血風(fēng)險(xiǎn)；③機(jī)械預(yù)防：對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可給與間歇充氣加壓泵、分級(jí)抗血栓壓力梯度彈力襪等[19]。