張 旭 程云飛 程昭雯 陳 功 (北京大學(xué)人口研究所，北京 100871)

跌倒是指身體的任何部位(不包括雙腳)因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體〔1〕。對老年人來說，跌倒的發(fā)生率往往較高，并且跌倒不僅可能帶來活動障礙和身體損傷，也是老年人死亡的重要因素〔2〕。

輔助器具是能夠有效防止、補(bǔ)償、減輕或替代因殘疾造成的身體功能減弱或喪失的產(chǎn)品、器械、設(shè)備或技術(shù)系統(tǒng)，一方面能夠彌補(bǔ)功能障礙人群的部分身體功能，提升生活活動和社會參與能力，另一方面還能夠阻止或延緩殘疾的過程〔3〕。移動輔助器具指能夠幫助個體進(jìn)行移動的器具，如手杖、助行器、移位板等。

隨著年齡增長、身體功能下降，老年群體會逐漸出現(xiàn)行走的安全問題，因此，部分老年人會借助手杖、助行器等輔助器具出行。2015年北京市城鄉(xiāng)老年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，使用拐杖的老年人比例為12.3%，隨著老齡化程度進(jìn)一步加深，有理由相信，使用移動輔具產(chǎn)品的老年人數(shù)量會進(jìn)一步增長。

不過，拐杖之類的移動輔具對老年人出行質(zhì)量的改善狀況到底如何，與跌倒是否存在關(guān)聯(lián)，目前的研究結(jié)論并不一致。有研究表明，輔助器具能夠改善老年人在移動中的身體平衡，提升移動能力，從而減少跌倒的風(fēng)險〔4〕。但有關(guān)這方面的實(shí)證結(jié)果卻顯示，使用移動輔助器具的老年人跌倒相關(guān)的受傷及接受急診治療的比例高于不使用輔助器具的老年人，其原因可能在于，使用輔助器具的老年人往往存在平衡或移動方面的問題，或者身體比較虛弱，從而更容易跌倒，或者跌倒后更容易受傷〔5〕。但有關(guān)輔助器具減少跌倒風(fēng)險的實(shí)證研究結(jié)論卻有些可疑，國外有學(xué)者認(rèn)為，或許移動輔具僅僅有助于識別平衡性或行動能力局限的群體〔6〕。Bateni等〔7〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多輔助器具會影響老年人的身體協(xié)調(diào)能力，從而增加了跌倒及因跌倒而受傷的風(fēng)險，這種現(xiàn)象可以用輔助器具的不專業(yè)或不合適來進(jìn)行解釋。

1 材料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 利用2015年第四次全國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查北京市數(shù)據(jù)進(jìn)行定量分析。該項(xiàng)調(diào)查由全國老齡工作委員會組織實(shí)施，按照“分層、多階段PPS、最后階段等概率”的抽樣方法，編制“省-區(qū)(縣)-街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))-居(村)委會-老年人”抽樣框。在北京市的調(diào)查中，共抽取7個區(qū)縣28個街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))112個居(村)委會60歲及以上老年人3 360人。該調(diào)查問卷內(nèi)容涵蓋老年人的社會、經(jīng)濟(jì)、居住和健康等多方面信息。作為由政府組織、專業(yè)人員設(shè)計(jì)和執(zhí)行的專項(xiàng)調(diào)查，采集的數(shù)據(jù)具有一定的權(quán)威性，具有較高的可信度。

因分析需要，本文對數(shù)據(jù)庫中的缺失值和奇異值進(jìn)行了相應(yīng)處理和刪除，最終得到有效樣本3 310個，樣本的一般特征見表1。

1.2 研究方法 本研究的目的在于分析北京市老年人的跌倒情況與使用移動輔助器具的關(guān)聯(lián)。因變量為老年人在8個月內(nèi)的跌倒情況，即問卷中的問題F6“今年以來，您是否跌倒過”。

自變量為北京市老年人使用移動輔助器具的情況，由于問卷的限制，本研究選取拐杖作為代表性的移動輔具，并將“是否使用拐杖”作為模型中的自變量。

現(xiàn)有的文獻(xiàn)〔2〕顯示，影響老年人跌倒的因素很多，主要包括以下幾類:(1)人口學(xué)特征，如老年人的性別、年齡等;(2)健康因素，包括老年人的活動能力、與運(yùn)動能力相關(guān)的疾病情況;(3)社會心理因素，如獨(dú)居、獨(dú)處、平衡信心及跌倒時的情緒;(4)環(huán)境因素，如地面不平坦或過于光滑都有可能對平衡功能較差的老年人帶來危險。在本文中，這些變量作為控制變量納入多因素模型，其中，人口學(xué)因素包括性別、年齡和城鄉(xiāng)特征。健康因素包括老年人生活活動能力(ADL)中的室內(nèi)走動能力指標(biāo)，分為“做得了”、“有些困難”和“做不了”三個等級;而自評健康作為對健康狀況的主觀評價，一方面反映出老年人對自身健康狀況的感覺，另一方面也部分反映出老年人面對自己身體狀況的心理狀態(tài)。由于在2015年城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查問卷中，自評健康為五分類變量，為了研究方便，本文將其合并為“好”、“中”、“差”三個等級。在社會心理因素方面，本文選取了“老年人是否獨(dú)居”這一指標(biāo)。另外，本文用老年人住房問題中的“光線差”和“缺少扶手或地面不平坦”兩個指標(biāo)衡量老年人的居住環(huán)境，并將其合并為一個二分類變量是否“光線差或地面不平坦”，變量特征及描述見表1。

表1 變量的特征及描述

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

經(jīng)計(jì)算，得到對模型的整體評價如下:模型χ2=246.205，自由度為 13，整體統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯著(P=0.000)，模型預(yù)測的總正確率為 86.4%，同時，Nagelkerke類 R2=0.130，見表 2。

2.1 拐杖的使用對老年人跌倒的影響 使用拐杖的老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險顯著高于未使用拐杖的老年人，其概率發(fā)生比為1.762?？赡艿脑蛟谟?使用拐杖的老年人群體中，行動能力較差、跌倒風(fēng)險本就較高的人群比例較大。另外，考慮到我國輔助器具產(chǎn)業(yè)剛剛起步，研發(fā)和生產(chǎn)能力都比較有限，多數(shù)輔助器具都是模仿西方發(fā)達(dá)國家的類似產(chǎn)品，缺少精細(xì)化、個性化的輔具產(chǎn)品，很多看似簡單的移動輔助器具(如拐杖)往往只能勉強(qiáng)使用，并不能恰到好處地彌補(bǔ)老年人行動能力或身體協(xié)調(diào)性方面的缺陷，有時候產(chǎn)品的設(shè)計(jì)不足或質(zhì)量問題還有可能成為老年人跌倒的原因。

表2 老年人跌倒影響因素的多因素回歸分析

2.2 控制變量對老年人跌倒的影響 如表1，表2所示，性別、年齡、城鄉(xiāng)特征都對老年人跌倒存在影響。相對于男性老年人，北京市女性老年人更容易跌倒，其發(fā)生概率為男性的1.350倍。從年齡分布看，隨著年齡增長，老年人跌倒的概率有上升趨勢，但從發(fā)生比的95%置信區(qū)間來看，只有75歲以下年齡組的老年人的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以，老年人跌倒可能并非年齡本身獨(dú)立作用帶來的，可能還和其他人口特征有關(guān)。和城市老年人相比，農(nóng)村老年人更容易跌倒，這可能和農(nóng)村老年人活動區(qū)域環(huán)境更加復(fù)雜、戶外活動較多有關(guān)。

健康狀況較好的老年人活動頻率較高，面臨的跌倒風(fēng)險也較大，而健康較差的老年人雖然活動頻率較低，但由于身心功能欠佳，也比較容易發(fā)生跌倒，而室內(nèi)走動是否困難對跌倒的影響并不顯著。此次調(diào)查能夠反映社會心理的因素較少，本文選的獨(dú)居變量對老年人跌倒影響顯著。獨(dú)居的老年人更易發(fā)生跌倒，其發(fā)生的風(fēng)險比為非獨(dú)居老年人的1.432倍。

環(huán)境對老年人跌倒的影響也比較顯著，住房存在光線差、缺少扶手、地面不平坦等問題的老年人發(fā)生跌倒的概率是沒有出現(xiàn)這些問題老年人的1.805倍。

3 討論

通過對2015年第四次北京市城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，結(jié)合已有的研究，本文可以得出以下幾點(diǎn)結(jié)論:

3.1 移動輔具是識別跌倒高風(fēng)險人群的一種方式盡管目前的研究無法證實(shí)移動輔具的使用對于老年人跌倒的影響機(jī)制，不過二者的關(guān)聯(lián)是顯而易見的。在控制了其他因素的情況下，使用拐杖的老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險為不使用拐杖老年人群的近2倍。在這種情況下，移動輔具的使用成為識別跌倒高風(fēng)險人群的重要方式，全社會尤其是衛(wèi)生工作者在建設(shè)老年宜居環(huán)境、提供社區(qū)支持時可以利用該項(xiàng)特征區(qū)分易跌倒的老年群體，進(jìn)行針對性的服務(wù)和干預(yù)。

3.2 移動輔具預(yù)防跌倒的功能有待發(fā)現(xiàn) 移動輔具有助于老年人出行，但其預(yù)防跌倒的功能有待發(fā)現(xiàn)。由于移動輔具的設(shè)計(jì)往往是為了滿足身體功能較弱的老年人出行的基本需要，其功能比較單一，缺乏對出行安全的考量，一般的移動輔具(如拐杖)很少有針對老年人個體身體狀況的精細(xì)化設(shè)計(jì)。在這種情況下，本來身體行動功能較差的老年人，一旦通過使用移動輔具提升出行頻率，反而可能提高其跌倒并因此受傷的概率。文獻(xiàn)〔4〕證明，移動輔助器具能夠彌補(bǔ)老年人的身體功能和行動能力，本研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)使用拐杖的老年人跌倒的概率更高，這種現(xiàn)象可能說明，不適宜或不專業(yè)的移動輔助器具是增加老年人跌倒甚至由此受傷的因素。不過，本研究無法說明這類輔具不會降低跌倒風(fēng)險的機(jī)制，以及怎樣在移動輔具的設(shè)計(jì)中添加預(yù)防跌倒的元素。如何增進(jìn)移動輔具的安全性和易用性，有待今后的研究來發(fā)現(xiàn)。

3.3 環(huán)境對老年人跌倒的影響不可忽視 廣義地講，環(huán)境包括自然環(huán)境、社會環(huán)境及由此帶來的老年人自身心理狀態(tài)的變化。傳統(tǒng)的老年跌倒研究更多關(guān)注醫(yī)學(xué)模式下老年人身體和功能的殘損及其帶來的后果，而輔助器具的發(fā)展則致力于通過經(jīng)濟(jì)有效的產(chǎn)品和服務(wù)，幫助身體功能存在障礙的老年或殘疾人獲得改善自身身體與環(huán)境條件的能力和支撐手段?！秶H功能、殘疾和健康分類》(ICF)作為一種有關(guān)功能和殘疾的分類體系，習(xí)慣于用“活動”和“參與”替代對于“殘疾”和“殘障”的描述，更多地強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素對于社會參與的影響，在我國殘疾和健康的研究中被越來越多地使用。

從本文的分析結(jié)果來看，多項(xiàng)環(huán)境因素，無論是宏觀層面的城鄉(xiāng)差異、微觀層面的住房條件及社會心理層面的居住狀況，都對老年人的跌倒存在影響，而這些因素往往也是影響老年人使用輔助器具的原因。

在前人的研究中，獨(dú)居和跌倒的關(guān)聯(lián)并不確定〔8〕，本文的多因素模型肯定了這種關(guān)聯(lián)，不過有研究認(rèn)為，真正對跌倒產(chǎn)生影響的可能并非獨(dú)居本身，而是與其相關(guān)聯(lián)的其他生活環(huán)境元素(如增齡、孤獨(dú)感、居家環(huán)境存在隱患)等〔9〕，這也是很多老年人晚年的生活常態(tài)。隨著預(yù)期壽命不斷提高和家庭結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，更多的老年人會進(jìn)入高齡體弱及獨(dú)居階段，成為跌倒及相應(yīng)傷害的高危人群，其生活環(huán)境的問題需要引起全社會的關(guān)注。此外，和出行有關(guān)的輔助器具的使用也對環(huán)境條件存在較強(qiáng)的依賴，適宜的環(huán)境能夠較好地發(fā)揮康復(fù)輔具的效能，提高舒適程度和便利性，從而減少跌倒風(fēng)險。

綜上，本研究關(guān)注了影響老年人跌倒的各項(xiàng)因素，尤其是移動輔具的使用對老年人跌倒的影響，針對現(xiàn)有的研究結(jié)果，提出以下幾點(diǎn)建議:

(1)開發(fā)個性化、適合老年人特點(diǎn)的移動輔助器具。我國目前自主生產(chǎn)的移動輔具產(chǎn)品種類較少，主要集中在輪椅、拐杖等方面，且大多還停留在仿制國外同類產(chǎn)品的階段，缺乏具有自主知識產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新設(shè)計(jì)。事實(shí)上，輔助器具是極具個性化色彩的產(chǎn)品，肢體殘疾或行動能力障礙者的情況千差萬別，每個人的體質(zhì)和心理狀態(tài)也各不相同，設(shè)計(jì)簡單、功能單一的輔助器具無法滿足不同老年人的身體狀態(tài)和出行需求。因此，在設(shè)計(jì)老年人出行輔具之時，應(yīng)當(dāng)考慮到老年人身體的敏感性和細(xì)微差別，在滿足出行需求的同時兼顧安全的需要。

另外，開發(fā)和推廣專業(yè)的防跌倒輔具刻不容緩。有學(xué)者在醫(yī)院的防跌倒管理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，使用髖部保護(hù)器等保護(hù)裝置能夠有效降低住院老年人跌倒并因此骨折的概率〔10〕。而在現(xiàn)實(shí)生活中，使用類似輔助器具或保護(hù)裝置的老年人還比較少，可以針對跌倒高風(fēng)險的老年群體進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)或推廣。

(2)注重環(huán)境建設(shè)，探索有效的跌倒預(yù)防保護(hù)機(jī)制。事實(shí)上，預(yù)防老年人跌倒是一個系統(tǒng)的工程，涉及醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等多個學(xué)科的理論與方法，需要老年人及其家庭成員、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)工作人員、社會工作者等共同參與，其核心在于老年人生活環(huán)境的建設(shè)。本研究的結(jié)果表明，無論是輔助器具的使用還是其他可能引起跌倒的危險因素，都要通過環(huán)境發(fā)生作用，并隨著環(huán)境的變化而變化。一方面，可以通過對老年人居住環(huán)境的無障礙改造，提高住房和周邊設(shè)施的環(huán)境質(zhì)量;另一方面，需要為老年人尤其是獨(dú)居老年人提供良好的社會支持網(wǎng)絡(luò)，使老年人所處的自然環(huán)境、社會環(huán)境和心理狀況都得到有效改善。

(3)革新老年人的出行方式。在現(xiàn)有的條件下，老年人出行多依靠走路或公共交通，依賴于拐杖等移動輔具行走的路程較長，面臨的環(huán)境復(fù)雜多變，從而增大了跌倒的風(fēng)險。未來隨著科學(xué)技術(shù)、社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，可以嘗試替代性的出行方式。如部分發(fā)達(dá)國家實(shí)施的“從門到門”(door-to-door)社會工程〔11〕，為輔助器具使用者提供替代性出行服務(wù)，值得借鑒或嘗試。

不足之處:本文使用的2015年北京市城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查數(shù)據(jù)為一次性橫截面數(shù)據(jù)，和跌倒與輔助器具使用有關(guān)的指標(biāo)分別為“今年以來，您是否跌倒過”和“您現(xiàn)在使用下列輔具用品嗎”。從問卷設(shè)計(jì)角度來看，我們無法判斷老年人跌倒和使用輔助器具的時間先后，不排除老年人由于跌倒受傷而不得不配備拐杖，而這種情況會帶來多因素分析結(jié)果中系數(shù)的增大。另外，橫截面數(shù)據(jù)的回歸分析一般不能進(jìn)行因果方面的推斷，本文認(rèn)為使用拐杖可能會對老年人跌倒產(chǎn)生的“影響”，實(shí)質(zhì)上是強(qiáng)調(diào)二者的關(guān)聯(lián)而非因果。至于使用移動輔具對跌倒的影響機(jī)制如何，還有待于進(jìn)一步的研究來發(fā)現(xiàn)。