李銀平 林 娜 李 文 付文靜 賈 強 (首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100053)

心腦血管事件是老年維持性血液透析(MHD)慢性腎衰竭患者最常見的并發(fā)癥，也是導致患者死亡的主要原因，如何早期預測MHD患者心腦血管事件的發(fā)生是改善患者預后的重要措施〔1〕。心肌肌鈣蛋白(cTn)T是診斷急性心肌梗死的高度特異和敏感的血清生化標志物，與心腦血管事件的發(fā)生及死亡有顯著相關(guān)性。C反應蛋白(CRP)是組織損傷和炎癥反應的一個非特異性標志物，近年來，cTnT和CRP在臨床中評估患者病情和預后中得到廣泛應用〔2〕，本研究探討CRP和cTnT對老年MHD患者預后的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月至2014年1月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院腎內(nèi)科收治的153例老年MHD患者，男82例，女71例，年齡60～89歲，平均(75.68±8.54)歲。其中原發(fā)病為糖尿病腎病62例，慢性腎小球腎炎45例，高血壓腎病25例，慢性間質(zhì)性腎炎15例，多囊腎6例，既往有心腦血管疾病者84例。人選標準:(1)年齡≥60歲;(2)透析時間＞6個月，每周穩(wěn)定透析2～3次。排除標準:①合并惡性腫瘤或急性感染;②入組前1個月有急性心腦血管事件;③隨訪期間接受腎臟移植手術(shù)者;④嚴重精神疾病或認知障礙疾病。所有患者簽署知情同意書，并取得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 患者入院后收集年齡、性別、原發(fā)性腎臟疾病、透析時間、既往心腦血管疾病等一般資料，透析前檢測患者血清 cTnT、CRP、磷(P)、鉀(K)、鎂(Mg)、血鈣、總膽固醇(TC)、血紅蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)、血尿素(Urea)、白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)等臨床指標?；颊唠S訪3年，記錄心腦血管事件，研究終點為患者死亡或進行腎移植。CRP檢測應用速率散射比濁法，CRP≥8 mg/L定義為陽性。cTnT檢測應用雙抗光電化學發(fā)光法，cTnT≥0.1 μg/L定義為陽性。心腦血管事件包括猝死、心力衰竭、再次心肌梗死、惡性心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛和腦血管事件等。分別比較cTnT、CRP陽性組和陰性組心腦血管事件發(fā)生率及病死率，應用Cox回歸模型分析患者年齡、心腦血管疾病、Scr、CRP、cTnT等對老年MHD患者預后的影響。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Cox回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 CRP、cTnT陽性與陰性組各臨床指標比較 各組臨床指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0．05)，見表1。

表1 CRP、cTnT陽性和陰性組各臨床指標比較()

表1 CRP、cTnT陽性和陰性組各臨床指標比較()

指標 CRP cTnT陽性組(n=43) 陰性組(n=110) t或χ2值 P值 陽性組(n=41) 陰性組(n=112) t或χ2值 P值透析時間(年) 6.83±2.17 7.02±2.05 0.507 0.613 7.18±2.10 6.89±2.05 0.770 0.446年齡(歲) 77.22±12.87 75.09±10.27 1.071 0.286 76.15±11.93 75.52±12.04 0.287 0.774男/女(n) 26/17 56/54 1.135 0.287 21/20 61/51 0.127 0.722 K(mmol/L) 6.48±1.93 6.14±1.89 0.994 0.322 6.31±1.23 6.21±1.53 0.376 0.707 P(mmol/L) 2.57±0.86 2.34±0.89 1.450 0.149 2.61±0.86 2.33±0.93 1.682 0.094 Ca(mmol/L) 2.44±0.56 2.56±0.34 1.615 0.108 2.59±0.67 2.50±0.59 0.805 0.421 Mg(mg/dl) 2.27±0.45 2.34±0.35 1.023 0.308 2.36±0.62 2.29±0.78 0.739 0.461 Hb(g/L) 94.30±23.6 98.60±26.01 0.943 0.347 98.01±26.01 97.13±21.36 0.234 0.815 Scr(μmol/L) 747.32±264.35 825.48±309.07 1.462 0.146 759.25±259.68 819.28±289.62 1.166 0.245 Urea(mmol/L) 28.45±6.05 30.82±8.90 1.605 0.110 30.45±7.34 30.05±6.21 0.336 0.737 ALB(g/L) 35.05±5.12 33.98±7.26 0.884 0.378 33.90±7.35 34.42±6.81 0.409 0.683 TC(mmol/L) 6.57±2.17 6.34±2.05 0.614 0.540 6.63±2.79 6.32±2.38 0.681 0.497 TG(mmol/L) 3.98±1.87 3.55±1.36 1.574 0.118 3.59±1.64 3.71±1.37 0.454 0.650

2.2 CRP、cTnT陽性組與陰性組心腦血管事件和預后比較 CRP、cTnT陽性組心腦血管事件發(fā)生率及病死率顯著高于CRP、cTnT陰性組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 影響預后的風險因素分析 COX回歸模型多因素分析結(jié)果顯示CRP陽性、cTnT陽性、年齡和既往心腦血管疾病是影響老年MHD患者死亡的風險因素(P＜0.05)，見表3。

表2 CRP、cTnT陽性組與陰性組心腦血管事件和預后的比較〔n(%)〕

表3 MHD患者全因死亡的多因素Cox回歸模型分析

3 討論

在慢性腎衰竭患者中，心腦血管疾病風險因素明顯增加，貧血、容量負荷加重、鈣磷代謝紊亂和持續(xù)的慢性炎癥反應狀態(tài)加重了對心血管系統(tǒng)的損害。研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病(CVD)是MHD患者的主要死亡原因〔3〕，因此早期發(fā)現(xiàn)和有效防治CVD對降低MHD患者的病死率和改善預后具有重要的臨床價值。

cTnT是診斷心肌損傷特異性和敏感性較高的生化標志物，其升高提示可能存在急性心肌梗死，否則考慮為不穩(wěn)定心絞痛〔4〕。但是在老年MHD患者中，心肌損傷、左室肥厚比較普遍，患者多無臨床癥狀，不會及時就診，因此很難早期根據(jù)癥狀發(fā)現(xiàn)心肌損傷。cT-nT升高的因素除了心肌缺血導致心肌損傷外，還包括糖尿病、心肌肥厚、慢性炎癥、營養(yǎng)不良、氧化應激、有心功能不全等因素〔5〕。

本研究結(jié)果與國內(nèi)外文獻結(jié)果一致〔6，7〕。Cox風險模型回歸顯示cTnT陽性是老年MHD患者死亡的獨立危險因素。考慮cTnT可以早期預測心腦血管事件的發(fā)生并預測患者的預后，cTnT升高提示患者死亡風險高，預后差。

慢性炎癥是導致慢性腎衰竭患者心腦血管疾病和死亡的重要原因之一，CRP是機體受到感染或組織損傷時血漿中含量急劇上升的一種非特異的炎癥標志物，CRP可以激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞〔8〕。CRP直接參與了炎癥與動脈粥樣硬化等CVD，并且是CVD最強有力的預示因子與危險因子。在老年MHD患者中，炎癥反應可使CRP含量升高，造成動脈粥樣硬化發(fā)生，從而誘發(fā)心腦血管事件的發(fā)生。本研究結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果一致〔9，10〕。另外，本研究結(jié)果提示CRP可以早期預測老年MHD患者心腦血管事件的發(fā)生并預測患者的預后。動態(tài)觀察CRP和cTnT的變化，及時干預，降低心腦血管事件的發(fā)生。