徐 鵬 胡壯文 (浙江省金華廣福腫瘤醫(yī)院 浙江省腫瘤醫(yī)院金華分院麻醉科，浙江 金華 321000)

調(diào)查顯示腹部腫瘤發(fā)病率呈不斷上升趨勢，嚴(yán)重影響人們身心健康和生命安全〔1，2〕。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是腹部、骨科和心臟大手術(shù)常見的并發(fā)癥，臨床調(diào)查顯示老年患者POCD發(fā)生率為26%～41%，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，故而如何降低老年腹部腫瘤患者POCD發(fā)生率具有重要意義〔3〕。由于手術(shù)創(chuàng)傷及組織損傷均會(huì)導(dǎo)致炎性因子釋放，從而引起術(shù)后臟器功能失調(diào)和炎性因子平衡紊亂，使治療效果和術(shù)后恢復(fù)受到影響〔4〕。丙泊酚是老年患者常用的一種麻醉藥物，具有抑制炎性細(xì)胞因子釋放的作用〔5，6〕。本研究探討丙泊酚靶控輸注麻醉對老年腹部腫瘤手術(shù)患者認(rèn)知功能及炎性反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇浙江省腫瘤醫(yī)院金華分院2013年5月至2015年5月收治的老年腹部腫瘤手術(shù)患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn):①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ～Ⅲ級(jí);②術(shù)前無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;③術(shù)前無急慢性感染者;④年齡≥65歲;⑤簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并糖尿病、感染性疾病、心肌梗死等;②合并心肺功能、肝腎功能嚴(yán)重異常者;③精神疾病者;④麻醉藥物過敏體質(zhì)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組53例與對照組51例。觀察組男29例，女24例;年齡 65～78〔平均(71.35±3.89)〕歲;平均體重指數(shù)(BMI)(21.83±1.75)kg/m2。對照組男30例，女21例，年齡67～79〔平均(72.01±5.24)〕歲;平均 BMI(21.64±1.98)kg/m2。兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入室后建立外周靜脈通路，應(yīng)用乳酸鈉林格氏液(青島捷世康生物科技有限公司)6 ml·kg－1·h－1面罩吸氧，常規(guī)檢測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)和中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo):均給予咪達(dá)唑侖注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司)0.05 mg/kg靜脈注射，枸櫞酸芬太尼注射液(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)5 μg/kg靜脈注射，依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3 mg/kg靜脈注射，維庫溴銨(海南斯達(dá)制藥有限公司)0.1 mg/kg靜脈注射。兩組經(jīng)鼻腔或口腔插入氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，呼吸頻率12 次/min，潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸比為 1∶2，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～50，調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳分壓30～45 mmHg，誘導(dǎo)后行橈動(dòng)脈穿刺置管。對照組:給予2%～3%七氟烷(魯南貝特制藥有限公司)持續(xù)吸入;觀察組:給予靶控輸注丙泊酚(西安力邦制藥有限公司)3 μg/ml。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間;②觀察兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量，包括睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和呼吸恢復(fù)時(shí)間;③觀察術(shù)后POCD發(fā)生情況;④觀察兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始后4 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)血清炎癥因子變化，包括白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-8，分別于 T0、T1和 T2抽取外周靜脈血 3 ml，3 000 r/min 離心 10 min，－20℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定 IL-6、TNF-α和IL-8含量;⑤觀察兩組不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較 見表1。兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 觀察組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯快于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)后POCD發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后POCD發(fā)生率〔2例(3.77%)〕明顯低于對照組〔10例(19.61%)，χ2=6.384，P＜0.05〕。

2.4 兩組不同時(shí)刻血清炎癥因子變化比較 兩組T0時(shí)刻血清IL-6、TNF-α和IL-8水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組 T1和 T2時(shí)刻血清 IL-6、TNF-α和IL-8水平均較T0時(shí)刻明顯增加(P＜0.05)，T2時(shí)刻明顯低于T1時(shí)刻(P＜0.05);觀察組T1和T2時(shí)刻血清IL-6、TNF-α和IL-8水平明顯低于同期對照組(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較()

表1 兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較()

組別 n 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min)觀察組 53 347.81±39.73 203.15±34.26對照組 51 351.30±45.37 198.47±32.51 t/P 值 － 0.418/＞0.05 0.714/＞0.05

表2 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較(，min)

表2 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較(，min)

組別 n 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間 呼吸恢復(fù)時(shí)間觀察組 53 13.47±1.89 10.63±1.54 12.23±1.76對照組 51 17.93±2.37 13.89±2.01 16.45±2.53 t/P 值 － 10.631/＜0.05 9.306/＜0.05 9.906/＜0.05

表3 兩組不同時(shí)刻血清炎癥因子變化比較(，pg/ml)

表3 兩組不同時(shí)刻血清炎癥因子變化比較(，pg/ml)

與同期對照組比較:1)P＜0.05;與同組T0時(shí)刻比較:2)P＜0.05;與同組T1時(shí)刻比較:3)P＜0.05

組別 n IL-6 TNF-α IL-8觀察組 T0 53 45.19±5.62 14.34±2.09 21.83±3.61 T1 53 109.42±12.411)2)23.18±3.861)2) 94.52±5.791)2)T2 53 71.03±8.641)2)3)18.73±2.671)2)3)49.47±4.281)2)3)對照組 T0 51 44.37±6.13 14.10±2.15 23.01±4.35 T1 51 139.84±15.472) 32.54±5.242) 178.32±9.972)T2 51 102.31±10.282)3)25.46±3.872)3) 85.36±6.522)3)

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(15.09%，嗜睡3例，胃腸道反應(yīng)4例，頭痛1例)明顯低于對照組(35.29%，嗜睡6例，胃腸道反應(yīng)9例，頭痛 3 例，χ2=5.656，P＜0.05)。

3 討論

腹部腫瘤是影響老年人健康的主要疾病，尤其惡性腫瘤消耗人體營養(yǎng)，目前外科手術(shù)是其最主要治療手段〔7〕。由于手術(shù)刺激較大，且應(yīng)激反應(yīng)也較為劇烈，加之由于老年心血管有一定程度的減退，術(shù)中劇烈的應(yīng)激反應(yīng)對患者影響更為復(fù)雜。丙泊酚是臨床上應(yīng)用最廣泛的一種靜脈麻醉藥物，不僅具有短效、速效、麻醉效果強(qiáng)、蘇醒迅速而平穩(wěn)及藥物副作用特點(diǎn)，還具有抑制炎性介質(zhì)釋放、抗氧化，抑制系統(tǒng)性炎性反應(yīng)中細(xì)胞因子的釋放及中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)與趨化作用〔8～11〕。本研究表明，丙泊酚麻醉蘇醒質(zhì)量良好且不良反應(yīng)小。認(rèn)知功能障礙是麻醉后常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是在老年患者〔12〕。POCD不僅會(huì)導(dǎo)致患者病死率增加，且會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用增加和康復(fù)時(shí)間延長的發(fā)生〔13〕。認(rèn)為引起認(rèn)知功能障礙的發(fā)生原因主要為合并基礎(chǔ)疾病、年齡、機(jī)體的病理改變，此外，麻醉也占重要地位〔14〕。本研究表明，丙泊酚麻醉POCD發(fā)生率低。在臨床中，麻醉和手術(shù)對機(jī)體是一種刺激，均會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)炎性因子網(wǎng)絡(luò)的變化，產(chǎn)生促炎因子及抗炎因子，若兩者不能達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，則會(huì)造成心、腎、肺等重要臟器損害〔4〕。故而，選擇合適的麻醉藥物控制炎性反應(yīng)具有重要意義。血清IL-6、TNF-α和IL-8等促炎因子的抑制作用，減少且限制炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，從而維持炎性因子網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)一步阻止機(jī)體發(fā)生過度炎癥反應(yīng)〔15〕。本研究表明，丙泊酚對炎癥反應(yīng)影響小。