趙俊峰 潘世杰 肖耀軍 孫繼建 張林超 李 豪 董建設 陳瑞廷 龔永明 高世玉 李亞果 楊旭凱 (河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 45000)

良性前列腺增生(BPH)目前治療方式主要還是經(jīng)尿道切除，主要方式有汽化電切、激光、等離子電切等〔1，2〕。相關文獻提示經(jīng)尿道等離子電切術(PKRP)相對比較安全，尤其對于極高齡(≥90歲)患者〔3〕。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2015～2016年接受經(jīng)尿道等離子前列腺電切術治療的BPH患者67例，年齡90～99歲，平均(94.0±4.3)歲;病程 20～33年，平均(24.0±6.6)年。盡管入選者均有典型的前列腺增生癥狀，但是不同患者存在不同的儲尿期、排尿期和排尿后癥狀，如排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿等待、尿線變細;術前曾出現(xiàn)急、慢性尿潴留59例、出現(xiàn)急慢性尿潴留3次以上41例，為此術前膀胱造瘺6例，其中1例膀胱造瘺5年;術前上尿路積水并腎后性腎功能不全3例、慢性支氣管炎和(或)肺氣腫21例(其中6例肺心病)、合并膀胱結石2例、高血壓41例、冠心病46例(4例冠心病支架置入術后)、1例心臟起搏器置入術后、腦血管意外后遺癥7例、肝功能異常3例、糖尿病19例。以急性尿潴留入院21例，其余46例以其他主訴入院。入院后常規(guī)行直腸指診:前列腺增生Ⅰ度11例，Ⅱ度26例，Ⅲ度及以上30例。術前B超測量前列腺體積，依據(jù)計算公式:體積=前后徑×上下徑×左右徑×0.52，得出前列腺體積 41.9～101.4 ml，平均(62.3±11.3)ml、前列腺重量33～106 g，B超測殘余尿量＞60 ml者 39例，尿動力學檢查提示最大尿流率(Qmax)、平均尿流率(Qave)和排尿時間(Ut)全部異常。前列腺特異性抗原未有明顯異常，術前進行了手術風險評估:按Sohlege手術風險分類，Ⅰ級8例，Ⅱ級46例，Ⅲ級13例?；颊咝g前同時回答了國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)問卷及隨訪時Ut。常規(guī)進行術前準備，針對不同并發(fā)癥進行心、肺、肝、腎功能測定;部分可能影響手術及術后恢復的并發(fā)癥經(jīng)內(nèi)科治療達到手術條件后再手術。

1.2 手術方法 麻醉及體位:低位脊髓麻醉52例;15例全身麻醉，截石位。手術設備:佳樂(Gyrus)超脈沖等離子手術系統(tǒng)。手術參數(shù):切割功率160 W，電凝功率80 W。手術方式:全部采取經(jīng)尿道前列腺超脈沖等離子電切術。手術過程:監(jiān)視器下直視(也可以先插入電切鏡鞘再連接監(jiān)視器)，經(jīng)尿道置入電切鏡，先觀察前列腺增生情況，并仔細觀察尿道、膀胱、輸尿管口等，退鏡觀察精阜，必要時電灼標記，根據(jù)前列腺增生情況及手術醫(yī)生習慣，依次切除增生的側葉和中葉腺體，并處理好前列腺尖部和膀胱頸口，同時良好止血。伴有膀胱結石或者膀胱頸口攣縮者一同處理。沖洗器吸出前列腺組織并送病理檢查。術后常規(guī)留置F22三腔氣囊導尿管并持續(xù)沖洗膀胱。術后處理:常規(guī)給予心電監(jiān)護、預防感染、對癥、預防應激反應、飲食及行為指導如早期下床活動等。

1.3 出院隨訪 患者均獲得隨訪，最長7年，并于術后1、3、6、12個月進行IPSS和QOL評分及Ut(電話隨訪時)問卷回答，到醫(yī)院復查時進行尿動力學檢查，測定Ut、Qmax、Qave，B 超測定 RUV。記錄術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0軟件行t檢驗。

2 結果

術中麻醉滿意，手術平穩(wěn)，手術時間35～151〔平均(67.4±13.2)〕min;術中出血量 50～300〔平均(198.4±41.1)〕ml;內(nèi)置心臟起搏器患者術中心電監(jiān)護未發(fā)現(xiàn)異常心電活動，手術全過程心電監(jiān)護正常。

術后情況:膀胱持續(xù)沖洗 1～6〔平均(3.2±1.2)〕d。術后起床活動1～4〔平均(1.8±1.1)〕d。術后第四天1例92歲患者突發(fā)心力衰竭并感染，轉重癥監(jiān)護病房(ICU)后又合并多器官衰竭后死亡。出院后情況:暫時性尿失禁1例，3個月后排尿正常;出現(xiàn)附睪炎2例，分別發(fā)生在術后1年和1年半;尿道狹窄1例，尿路感染3例，下肢肌間靜脈血栓3例。

隨訪:獲得長期隨訪66例，術后1個月開始改善明顯，IPSS、QOL、Qmax、Qave、RUV、Ut與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，6個月達到最佳狀態(tài)(P＜0.001)，12個月和6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 手術前后66例BPH患者各項指標比較(，n=66)

表1 手術前后66例BPH患者各項指標比較(，n=66)

與術前比較:1)P＜0.01，2)P＜0.001

時間 IPSS(分) QOL(分) Qmax(ml/s) Qave(ml/s) RUV(ml) Ut(s)術前 25.1±6.3 4.9±1.4 8.1±5.9 4.6±1.6 85.3±27.2 119.3±41.4術后 1個月 11.7±5.91) 2.7±1.01) 17.4±11.31) 11.5±1.91) 18.8±5.21) 28.4±7.11)術后 3個月 9.6±5.01) 2.3±0.81) 22.4±13.11) 12.8±2.01) 16.4±3.21) 26.4±6.91)術后 6個月 8.7±4.62) 2.0±1.12) 24.0±13.42) 13.7±2.22) 15.5±3.32) 24.4±5.02)術后 12個月 8.8±4.92) 2.0±1.22) 23.8±12.92) 13.7±1.92) 15.3±3.52) 24.5±5.52)

3 討論

BPH是老年男性的常見疾病，由于逐漸加劇的尿急、尿頻和尿不盡及漸進性排尿困難，不僅嚴重影響老年人的生活，隨著疾病的進展還有可能產(chǎn)生危及生命的并發(fā)癥如尿毒癥。BPH的治療技術已經(jīng)非常成熟，就是采用經(jīng)尿道前列腺電切術。由于它是一種治療BPH的微創(chuàng)療法，并且術后恢復快、療效顯著，已經(jīng)是公認的 BPH 治療的“金標準”〔4，5〕。在我國，大部分醫(yī)院治療BPH的微創(chuàng)手術采取經(jīng)尿道前列腺汽化電切術〔6〕，但是該術式的缺點為出血量大、手術時間不能太長和并發(fā)癥多等，對高齡老年人和并發(fā)癥較多的患者有較大的風險，并且老年人體質較弱，多伴有全身其他系統(tǒng)疾病，手術耐受力差，臨床治療風險高〔7〕。超脈沖等離子電切術在電切術的基礎上進一步更新了設備，由于手術中膀胱持續(xù)沖洗的液體改用生理鹽水，基本上克服了經(jīng)尿道前列腺汽化電切術的致命缺點，減少了并發(fā)癥，減少了BPH患者手術的年齡限制，擴大了治療范圍，提高了治療效果〔8〕。

由于經(jīng)尿道前列腺等離子電切術的安全微創(chuàng)擴大了BPH手術的高齡范圍〔9〕，所以關于高齡前列腺手術〔10〕甚至超高齡手術的報道逐漸增多，但是受試者的范圍一般≤75歲，少數(shù)研究者擴大到80歲〔11〕。然而隨著年齡增加，手術風險的增加不是簡單的加法，而是大幅增加，這就對麻醉師和術者提出更高要求。本文的研究對象為≥90歲的極高齡BPH患者，結果發(fā)現(xiàn)，患者均順利完成手術，而且術后恢復滿意，在隨訪過程中未見有復發(fā)。說明高齡并非是經(jīng)尿道前列腺切除術尤其等離子電切術的禁忌證，關鍵是做好圍術期的各項處理。

本研究中，患者均合并不同的心腦血管并發(fā)癥、糖尿病等疾病，也有腎功能不全患者經(jīng)留置尿管后，血肌酐降至手術允許范圍方行手術，提示術前準備尤其內(nèi)科疾病的恰當治療可以保障手術的順利完成。然而，本研究中仍有1例患者住院期間因突發(fā)心力衰竭并感染，合并多器官衰竭死亡，發(fā)生心力衰竭的原因不明，但說明極高齡手術仍然有死亡的風險。

本組發(fā)生的并發(fā)癥和常規(guī)術式?jīng)]有明顯區(qū)別，主要是暫時性尿失禁、附睪炎、尿道狹窄、尿路感染等。但是出現(xiàn)2例下肢肌間靜脈血栓需要高度重視，由于采取了及時有效的措施，未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥如肺栓塞。2例附睪炎均出現(xiàn)在術前反復多次導尿的患者，可能與尿道的曾經(jīng)損傷有關。

本文將Ut作為一個獨立的指標進行觀察，有其特殊的意義，將尿量不少于200 ml時的Ut作為有效的觀察指標。由于患者均為極高齡男性，隨診不方便，術后尿動力學檢查極難進行，患者來醫(yī)院復查也大多單純接受尿流率檢查，故對于不能到醫(yī)院復查者，電話隨訪Ut是最容易獲得的術后恢復排尿功能信息的一個指標。本研究發(fā)現(xiàn)，Ut的改變和其他時間的改變有較大的相關性，提示以后隨訪時有必要重視這個簡單易操作的指標。

所有手術護理都很重要，在極高齡前列腺手術中尤顯突出。盡管術中應用生理鹽水沖洗避免了經(jīng)尿道前列腺電切術綜合征的發(fā)生從而減少了嚴重并發(fā)癥，但極高齡老人血管彈性差、代償能力不足，所以術后膀胱沖洗及液體的輸注仍需要嚴密觀察，同時密切注意生命監(jiān)測體征，注意保持尿管、引流管通暢，并做好常規(guī)記錄，在患者下床活動后及時告知患者功能鍛煉及預防跌倒等。待患者出院時更應做好院外的飲食、運動指導及定期復查。