于鎮(zhèn)滔 孫嘉良 齊天昊 程凱亮 韓瑩瑩 李幼瓊 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院胃結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春 00)

垂體腺瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤之一，對于垂體腺瘤侵襲周圍結(jié)構(gòu)時或巨大垂體腺瘤(直徑＞4 cm)及侵犯下丘腦或第三腦室時，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)均不適用〔1～3〕。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)具有視野寬闊、手術(shù)空間大、便于止血和術(shù)中處理垂體腺瘤對重要毗鄰結(jié)構(gòu)的侵襲等優(yōu)點，其中經(jīng)額入路仍作為臨床手術(shù)的常用術(shù)式，具有不可取代的優(yōu)勢〔4，5〕。巨大垂體腺瘤常因體積過大壓迫垂體毗鄰結(jié)構(gòu)使之移位影響術(shù)中操作，為手術(shù)操作帶來不便，其治療仍是神經(jīng)外科的手術(shù)難點之一。隨著我國正步入老齡化社會，老年垂體瘤的檢出率也不斷增加。因此，精確了解老年人群垂體毗鄰結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，掌握垂體手術(shù)的安全操作區(qū)域即術(shù)中通過的間隙，對在有限的視野內(nèi)最大限度切除腺瘤，保護重要腦組織，減少手術(shù)并發(fā)癥尤為重要。目前有關(guān)垂體手術(shù)的基礎研究多局限于經(jīng)蝶竇入路的解剖測量〔6～9〕，解剖結(jié)構(gòu)定位也集中于視神經(jīng)管和頸內(nèi)動脈以防止術(shù)中損傷〔6，8〕，對經(jīng)額垂體手術(shù)入路所通過間隙的大小和形態(tài)的研究未見相關(guān)報道。本研究通過重建正常成人頭部磁共振成像(MRI)圖像，對經(jīng)額入路中依次通過的3個間隙的大小、形態(tài)、構(gòu)成和所在平面等進行測量，使神經(jīng)外科醫(yī)生能對手術(shù)區(qū)域內(nèi)涉及的重要結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系有所掌握，以最大限度避免神經(jīng)和血管損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院80例于2013年1月至2016年9月進行頭部MRI掃描的樣本。排除經(jīng)影像學檢查確認顱骨發(fā)育異常，頸內(nèi)動脈畸形，垂體疾病，顱腦外傷，顱內(nèi)存在占位性病變的樣本。其中男 38例，女 42例，年齡 60～76歲，平均(68.52±5.30)歲。所有的影像資料采用3.0T磁共振掃描裝置獲得，并輸入到美國GE公司adw4.3工作站重建圖像。圖像可在冠狀面、水平面和矢狀面3個正交的平面同時顯示，采用MRI容積重建技術(shù)多平面重建頭顱后，圖像可調(diào)整至任何需要的平面上進行參數(shù)測量，見圖1。

1.2 視神經(jīng)間間隙的測量 視神經(jīng)間間隙為視神經(jīng)入顱后兩側(cè)視神經(jīng)、視交叉前緣和兩側(cè)視神經(jīng)管顱口間的蝶骨平面形成的間隙，調(diào)整圖像至視神經(jīng)間間隙所在平面，取視交叉前緣為點A，取視神經(jīng)管顱口左右分別為點B、C，連接點A、B、C形成△ABC，由A作邊BC的垂線，垂足為D。測量左右邊長AB、AC和底邊長BC，測量點A至BC的距離AD;測量△ABC的頂角∠BAC和左右底角∠ABC和∠ACB;并測量△ABC的面積S1;取視交叉后緣為點A＇，測量視交叉的前后徑長度d，即線段AA＇的長度;調(diào)整重建MRI圖像至矢狀面(圖1)，在正中矢狀面內(nèi)，測量△ABC所在平面與OML平面所成夾角α。

圖1 在三維重建腦MRI圖像上各間隙測量點的標記

1.3 視神經(jīng)垂體柄間隙的測量 調(diào)整重建MRI圖像至正中矢狀面，取△ABC底邊BC和該平面的交點為E，取垂體柄最下端前緣與垂體交界處為點F，取灰結(jié)節(jié)最下端為點G，連接E、F、G形成△EFG，測量邊長EF、EG、FG的長度;測量∠FEG、∠EFG和∠EGF的大小;在線段EG取三等分點，以平行于底邊EF方向與線段GF相交，形成線段長度由上至下分別記為L1和L2;測量△EFG的面積S2。

1.4 通過垂體柄平面的灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動脈間隙的測量調(diào)整圖像至垂體柄所在的冠狀面，取左側(cè)頸內(nèi)動脈最內(nèi)側(cè)點為H，右側(cè)為I。測量△GHI的邊長GH、GI、HI，點G至線段HI高度H0，測量垂體柄長度GF與H0的比值R;測量內(nèi)角∠GHI、∠GIH和∠HGI的大小;測量△GHI的面積 S3;測量△GHI所在平面與OML平面的夾角β。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件進行獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

△ABC中，AB與 AC長度相等，為(11．60±3．75)mm;BC 為(12．88±6．65)mm?！鱁FG 中，EG為(11.49±9．64)mm;EF 為(10．48±6．70)mm;FG 為(9．94±6．75)mm?！鱃HI中，GH 與 GI長度相等，為(15．04±9．75)mm;HI為(18．85±8．82)mm。男女兩組各指標測量值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1～3。

表1 男性與女性視神經(jīng)間間隙邊長、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

表1 男性與女性視神經(jīng)間間隙邊長、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

組別 n AB(mm) AC(mm) BC(mm) AD(mm) ∠BAC(°)男性 38 11.60±3.56 11.60±3.82 12.86±6.79 9.58±12.86 68.45±11.70女性 42 11.60±3.80 11.56±3.75 12.90±6.50 9.52±12.86 68.55±11.95組別 n ∠ABC(°) ∠ACB(°) S1(cm2) d(mm) α(°)男性 38 55.77±8.10 55.75±8.28 0.61±0.20 5.16±2.50 32.44±12.01女性 42 55.70±8.01 55.10±8.30 0.61±0.18 5.20±2.81 32.38±12.14

表2 男性與女性視神經(jīng)垂體柄間隙的邊長、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

表2 男性與女性視神經(jīng)垂體柄間隙的邊長、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

組別 n EG(mm) FG(mm) EF(mm) ∠GEF(°) ∠EGF(°) ∠EFG(°) L1(mm) L2(mm) S2(cm2)男性 38 11.48±9.56 8.88±6.80 10.46±6.69 41.58±11.80 55.46±8.71 84.77±8.09 3.72±3.28 7.44±3.11 0.44±0.20女性 42 11.50±9.70 9.06±6.71 10.50±6.70 41.52±11.86 55.54±8.94 84.70±8.22 3.10±3.30 7.38±3.14 0.44±0.19

表3 男性與女性垂體柄平面灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動脈間隙邊長、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

表3 男性與女性垂體柄平面灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動脈間隙邊長、內(nèi)角和面積參數(shù)比較()

組別 n GH(mm) GI(mm) HI(mm) ∠HGI(°) ∠GHI(°) ∠GIH(°) R S3(cm2) β(°)男性 38 15.04±9.88 15.03±9.60 18.86±8.75 78.55±11.80 50.75±8.16 50.74±8.10 0.58±0.36 1.08±1.20 80.42±12.01女性 42 15.04±9.90 15.05±9.65 18.84±8.90 78.45±11.83 50.83±8.09 51.10±8.21 0.58±0.36 1.08±1.18 80.36±12.14

3 討論

垂體腺瘤最長徑大于4 cm時被定義為巨大垂體腺瘤〔5，10〕，屬于顱內(nèi)良性腫瘤。但因其體積過大常壓迫毗鄰結(jié)構(gòu)(視交叉、視束、海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)和下丘腦等)，可出現(xiàn)相應的并發(fā)癥，如內(nèi)分泌異常、視野缺失和頭暈頭痛等，嚴重影響生活質(zhì)量〔11～13〕。目前經(jīng)額垂體手術(shù)入路仍是治療巨大垂體腺瘤的主要手段，垂體手術(shù)的關(guān)鍵和難點在于手術(shù)治療的同時，不破壞垂體周圍復雜的重要結(jié)構(gòu)，以最大限度避免和減少手術(shù)并發(fā)癥〔14～16〕。神經(jīng)導航技術(shù)常被引用至垂體手術(shù)中，是目前減少垂體周圍結(jié)構(gòu)損傷的最好方法，但神經(jīng)導航技術(shù)無法實時顯示手術(shù)中如解除腫瘤占位效應、鞍隔下降等因素造成的微細解剖結(jié)構(gòu)位置變化，精確性受到一定影響〔8〕。因此，對垂體手術(shù)入路的解剖學研究，對術(shù)中保護垂體及周圍重要結(jié)構(gòu)很有必要。

經(jīng)額垂體手術(shù)入路主要經(jīng)過視神經(jīng)間間隙、視神經(jīng)垂體柄間隙和通過垂體柄平面的灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動脈間隙。手術(shù)通過的第1個間隙為視神經(jīng)間間隙，構(gòu)成該間隙的視神經(jīng)是手術(shù)中需要保護的重要結(jié)構(gòu)〔17〕。視神經(jīng)間間隙由兩側(cè)視神經(jīng)管顱口間的蝶骨平面、兩側(cè)視神經(jīng)和視交叉前緣構(gòu)成，手術(shù)視野內(nèi)觀察視神經(jīng)間間隙為頂角向后上傾斜的等腰三角形，視神經(jīng)間間隙的后傾角越接近90°，手術(shù)視野越開闊，經(jīng)額入路切除垂體腺瘤的效果越理想。視神經(jīng)間間隙內(nèi)通過眼動脈，該動脈臨近間隙的外側(cè)角，操作時應注意避免損傷。在術(shù)中剝離視神經(jīng)間間隙的頂角區(qū)域時，其前方有大腦前動脈及其A1段內(nèi)側(cè)豆紋動脈和前交通動脈通過，術(shù)中操作時應加以重視，避免損傷血管導致視交叉和基底核前部供血障礙出現(xiàn)偏盲等癥狀。

手術(shù)通過的第2個間隙為視神經(jīng)垂體柄間隙，正中矢狀面觀察得到該間隙為頂角指向后上的邊長不等的三角形，三角形前邊相當于視交叉后緣至兩側(cè)視神經(jīng)管顱口間的蝶骨平面的長度，也相當于視神經(jīng)間間隙三角形底邊上的高;底邊相當于垂體柄最下端前緣至兩側(cè)視神經(jīng)管顱口間的蝶骨平面的長度;三角形后邊相當于垂體柄的長度。視神經(jīng)垂體柄間隙為后角接近于直角的三角形。將間隙的前邊三等分，由上至下測量得到三等分點平行于間隙底邊方向至垂體柄的距離L1，L2，二者與視神經(jīng)垂體柄間隙的底邊提示從視神經(jīng)間間隙至垂體柄上、中、下三個部分的安全距離，使術(shù)者在術(shù)中通過視神經(jīng)間間隙時對其深面的垂體柄位置有所了解，對術(shù)中垂體柄的保護有重要意義。三角形頂角測量得到視交叉前后徑的距離，為術(shù)者在術(shù)中暴露視交叉時提示視神經(jīng)間間隙和視神經(jīng)垂體柄間隙頂點之間的距離。垂體在內(nèi)分泌系統(tǒng)中有重要樞紐作用，如損傷垂體柄會導致嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，如垂體功能低下，短期尿崩，腦血管痙攣等而危及生命〔11～13，18〕，因此，垂體手術(shù)中無論采取何種手術(shù)入路，保護垂體柄是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在分離視神經(jīng)垂體柄間隙的頂角區(qū)域時，應注意垂體柄的正中隆起，在分離后角區(qū)域時應注意鞍隔的存在，注意避免術(shù)中過度牽拉損傷垂體柄引起內(nèi)分泌紊亂〔19〕;同時注意鞍隔之下的頸內(nèi)動脈虹吸部和鞍隔之上的頸內(nèi)動脈鞍上池段及其分支外側(cè)豆紋動脈，避免損傷。

手術(shù)通過的第3個間隙為通過垂體柄平面的灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動脈間隙，呈頂角向后上傾斜的等腰三角形，是經(jīng)額垂體手術(shù)入路中最重要的間隙。間隙的左右兩邊相當于垂體柄所在平面內(nèi)灰結(jié)節(jié)分別與左右側(cè)頸內(nèi)動脈最內(nèi)側(cè)點的連線長度;底邊的長度相當于左右兩側(cè)頸內(nèi)動脈最內(nèi)側(cè)點的距離，垂體左右徑略小于底邊長度。測量得到垂體柄所占該間隙底邊高的上3/5。三角形間隙為銳角三角形。間隙平面與OM線平面夾角越接近90°，垂體柄平面灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動脈間隙的手術(shù)操作空間越開闊。以上測量結(jié)果為神經(jīng)外科醫(yī)生提供了在垂體柄平面灰結(jié)節(jié)頸內(nèi)動脈間隙操作時灰結(jié)節(jié)、垂體柄和頸內(nèi)動脈的相對位置，在術(shù)中應注意保護。在該間隙內(nèi)分離垂體外下界時，注意頸內(nèi)動脈的細小分支即垂體下動脈。

綜上，MRI重建技術(shù)較為系統(tǒng)地描述了3個間隙的位置、大小等形態(tài)學參數(shù)，同時探討了間隙內(nèi)和間隙周邊毗鄰區(qū)的重要結(jié)構(gòu)如頸內(nèi)動脈虹吸部、內(nèi)外側(cè)豆紋動脈和垂體柄等，為神經(jīng)外科醫(yī)生提供了較為明確的手術(shù)路徑和手術(shù)間隙，提高了手術(shù)安全性，為避免術(shù)中損傷垂體毗鄰重要結(jié)構(gòu)提供形態(tài)學基礎。此外，老年人身體承受能力相對差，在術(shù)前必須詳細檢查以評估是否有承受手術(shù)的能力，不可盲目選擇手術(shù)。