劉 俊 余 黎 余國榮 (華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000)

骨盆骨折具有較高的致殘率及死亡率，這是由于中老年骨盆骨折多繼發(fā)高能量的損傷。中老年骨盆骨折在骨外科中是治療的難點，保守治療效果較差，主要采用手術(shù)治療〔1〕。經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘是治療中老年骨盆骨折的有效方法，雖然操作難度相對較高，但可以采用閉合復(fù)位及經(jīng)皮固定，能夠減少手術(shù)暴露，避免發(fā)生術(shù)后感染，提高患者預(yù)后質(zhì)量〔2〕。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2016年2月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院收治的中老年骨盆骨折患者98例。年齡47～82歲，平均62.3歲;男48例，女50例。骶骨骨折21例，按照骶骨骨折的Denis分型:Ⅰ型15例 ，Ⅱ型6例;骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位77例，按照骨盆骨折的Tile分型;A3型15例，B型35例，C型27例。致傷原因:交通事故65例，高處墜落傷27例，擠壓傷6例。其中合并顱腦損傷11例，胸腹損傷13例，其他四肢骨折22例，泌尿系損傷4例。入選患者均接受X線片、CT三維重建等影像學(xué)檢查。隨機(jī)分為觀察組(50例)和對照組(48例)，兩組年齡、性別及損傷類型、合并損傷等方面對比無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療，采用全身麻醉，仰臥位，對于移位較明顯的患者采用外固定架Schanz螺釘協(xié)助骨折移位處的閉合復(fù)位。完成復(fù)位后在髂前、髂后上棘連線中后1/3的交點作為進(jìn)針點，作一小切口，分離軟組織，切口深度直達(dá)髂骨。借助C臂X線透視機(jī)，定位骨盆橫斷面水平線。然后自后外向前內(nèi)20°角，自下向上10°角，將直徑2 cm的套管插入切口直到髂骨。確定套管位置后將2 mm的導(dǎo)針緩慢打入切口，借助透視機(jī)穿過髂骨和骶髂關(guān)節(jié)到達(dá)骶1椎體。在穿刺過程中對骨折部位進(jìn)行反復(fù)正位、出入口位及骶骨側(cè)位透視，確保導(dǎo)針位置準(zhǔn)確。導(dǎo)針位置確定后開孔攻絲，并且擰入6.5 mm的中空松質(zhì)骨拉力螺釘。縫合切口，常規(guī)清理消毒。

對照組采用傳統(tǒng)的切口內(nèi)固定手術(shù)治療方案。術(shù)前也需要接受輸血、輸液及有效鎮(zhèn)痛等治療，然后開展適當(dāng)?shù)臓恳?，幫助骨折部位?fù)位。對并發(fā)癥需要開展對癥治療。

1.3 療效評價指標(biāo)〔3〕優(yōu)秀:骨折處愈合，基本恢復(fù)行走能力，雙側(cè)下肢長度基本一致，腰骶部疼痛消失;良好:骨折處愈合，能夠借助工具行走，雙側(cè)下肢長度有一定差異，腰骶部疼痛顯著減弱;中等:骨折基本愈合，能夠恢復(fù)一定的行走能力，雙側(cè)下肢長度有差異，腰骶部疼痛減緩;差:骨折處未完全愈合，不能行走，雙側(cè)下肢長度有顯著差異，腰骶部疼痛對比治療前沒有顯著減緩。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)參數(shù)對比 觀察組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯比對照組少，切口長度、切口拆線時間、住院時間也明顯短于對照組(均P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)治療效果 觀察組優(yōu)秀23例，良好15例，中等9例，差3例;對照組優(yōu)秀11例，良好18例，中等9例，差10例。觀察組的治療有效率(94.00%)明顯高于對照組(79.17%，P＜0.05)。觀察組優(yōu)秀率(46.00%)明顯高于對照組(22.92%，P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 觀察組發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%(術(shù)后感染4例，切口出血8例)，明顯比對照組的60.24%(術(shù)后感染19例，切口出血10例)低(χ2=5.025，P＜0.05)。對照組術(shù)后感染發(fā)生為39.58%，明顯高于觀察組的 8.00%(χ2=7.782，P＜0.05)。

表1 兩組手術(shù)參數(shù)比較()

表1 兩組手術(shù)參數(shù)比較()

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 切口長度(mm) 切口拆線時間(d) 住院時間(d)觀察組 50 85.2±4.9 23.6±2.1 16.2±1.9 8.7±0.7 26.7±3.8對照組 48 160.2±3.2 482.2±21.5 140.5±16.7 15.6±1.9 32.9±6.7 t/P 值 4.021/＜0.05 6.972/＜0.05 5.216/＜0.05 4.989/＜0.05 5.352/＜0.05

3 討論

中老年骨盆骨折是由嚴(yán)重的外力創(chuàng)傷所導(dǎo)致的骨折，骨科中發(fā)生率為3%～5%〔4〕。中老年骨盆骨折會嚴(yán)重影響患者的整體穩(wěn)定性，并且多伴有前后環(huán)的聯(lián)合損傷。中老年骨盆骨折患者的失血量相對其他骨折患者較高，若得不到及時的治療和控制，患者常常出現(xiàn)失血性休克，因此導(dǎo)致臨床死亡率相對較高。中老年骨盆骨折若采取保守治療，效果不明顯，愈合時間長，常并發(fā)出現(xiàn)壓力性潰瘍或墜積性肺炎、下肢深靜脈栓塞等。因此，對于中老年骨盆骨折臨床一般采取手術(shù)治療〔5～7〕。本文研究結(jié)果顯示，中老年骨盆骨折采用傳統(tǒng)的切口內(nèi)固定術(shù)的效果明顯不如經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘手術(shù)治療。經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者造成的損傷相對較少，因此手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量較低，手術(shù)的安全性也相對提高。對照組患者術(shù)后出現(xiàn)感染的比率高，這是由于切口內(nèi)固定的手術(shù)切口大，手術(shù)時間也相對較長，術(shù)中失血量大，手術(shù)對患者的耗損相對較高;患者術(shù)后自身抵抗能力較低，從而導(dǎo)致術(shù)后感染率相對較高。

經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療中老年骨盆骨折的特點是出血量少，創(chuàng)傷面小，術(shù)后疼痛較輕，適合身體條件差、合并其他損傷的中老年骨盆骨折患者〔8〕。但經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘術(shù)對于術(shù)者的技巧要求較高，手術(shù)過程中也有可能會對患者的神經(jīng)血管造成一定的危害，這是該術(shù)式難以推廣的原因〔9，10〕。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，在手術(shù)過程中可以依靠C臂X線透視對骨折處復(fù)位及螺釘?shù)木唧w位置進(jìn)行多次反復(fù)定位，提高復(fù)位的準(zhǔn)確性。另外，還可以從患者術(shù)前的髂骨的側(cè)位片對髂骨的骨皮質(zhì)密度進(jìn)行判斷，幫助估計骶骨翼的斜度。在進(jìn)針時需要注意進(jìn)針的安全區(qū)域不僅要參考患者骨盆正位像、出入口位像等，還需要注意患者的側(cè)位像，可以有效幫助確定骶1椎體的進(jìn)針點。由于手術(shù)難度較高，在手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)螺釘植入錯誤或者定位不清晰等，需要立刻改變手術(shù)術(shù)式，進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，不能一味追求微創(chuàng)，要保證患者的最大利益。

綜上，中老年骨盆骨折經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療能夠取得滿意的治療效果，手術(shù)安全性也較高，術(shù)后并發(fā)癥少，對患者造成的損耗也相對較少，但對術(shù)者的要求較高，在臨床上要謹(jǐn)慎選擇合適的手術(shù)方法治療中老年骨盆骨折脫位。