嚴(yán) 菲 郭小麗 (黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院，貴州 興義 562400)

老年人胃腸道黏膜自我防護(hù)能力衰弱，黏膜組織動態(tài)平衡(修復(fù)-損傷)機(jī)制易遭受破壞，增加胃潰瘍的發(fā)病風(fēng)險。病因機(jī)制研究認(rèn)為，胃潰瘍可造成自身免疫功能衰減，持續(xù)的潰瘍病灶將激化機(jī)體炎癥性因子反應(yīng)〔1，2〕，特別在老年退行性病變進(jìn)展階段更是惡化了機(jī)體對致病菌的防御。老年胃潰瘍病情進(jìn)展期間易受細(xì)菌、支原體等致病菌入侵，引起肺炎〔3〕。另外有學(xué)者研究表示，胃潰瘍與肺炎相互糾纏，可加速形成體內(nèi)毒素淤積致炎癥反應(yīng)〔4〕。因此建議在干預(yù)胃潰瘍過程中也需要保證肺炎的控制，改善免疫反應(yīng)與炎性因子的過度表達(dá)。本文擬評估老年胃潰瘍合并肺炎患者應(yīng)用痰熱清注射液聯(lián)合利奈唑胺、埃索美拉唑的治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料 選取本院2016年1月至2017年5月收治的老年胃潰瘍合并肺炎患者74例，癥狀:咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難，經(jīng)胃鏡確診，符合胃潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕;結(jié)合X線胸片、細(xì)菌培養(yǎng)、血清抗體檢測，符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，其中51例細(xì)菌性肺炎(細(xì)菌培養(yǎng)陽性)，23例支原體肺炎(MP抗體-Ab IgM滴度≤1∶80)。盲法隨機(jī)分為觀察組、對照組各37例，兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病例資料對比(n，n=37)

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①明確胃潰瘍合并肺炎診斷;②本次研究前7 d內(nèi)未行非甾體類抗炎藥、抗生素治療;③患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心肝腎的重癥疾病;②胃出血、胃穿孔;③精神異常無法交流、遵醫(yī)行為不良者。

1.3 治療方法 所有病患首先改善肺炎癥狀，予止咳、祛痰、輔助給氧干預(yù)，阿莫西林+克林霉素。

對照組給予利奈唑胺600 mg〔輝瑞制藥(挪威)生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:20130718〕，靜脈滴注2次/d，持續(xù)用藥14 d;奧美拉唑(阿斯利康制藥生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字:H20030413，規(guī)格 20 mg/片)，口服 20 mg，2 次/d，持續(xù)用藥14 d。

觀察組予利奈唑胺600 mg/次，2次/d靜脈滴注，持續(xù)用藥14 d;痰熱清注射液〔凱寶藥業(yè)(上海)生產(chǎn)，產(chǎn)品批號20130125，規(guī)格10 ml/支〕，配伍250 ml生理鹽水，靜滴1次/d，持續(xù)用藥14 d;埃索美拉唑(阿斯利康制藥生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字:H20120538，規(guī)格20 mg/片)，每次口服 20 mg，2 次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 全部患者分別在治療前與用藥14 d后靜脈采血(空腹)，觀察白細(xì)胞計數(shù)(WBC)，超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEUT)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法檢測血清炎性因子腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-8、IL-6水平，選用流式細(xì)胞自動分析儀觀察細(xì)胞免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)變化。

1.5 療效評價 胃潰瘍療效標(biāo)準(zhǔn):行胃鏡復(fù)查，依據(jù)胃潰瘍愈合面積評價療效，①顯效:潰瘍消失或愈合75%以上;②有效:潰瘍愈合50%～75%;③無效:潰瘍愈合不足50%。肺炎療效標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合X線胸片、血常規(guī)、癥狀評估療效，①顯效:血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，X線胸片未見肺部陰影，癥狀消失;②有效:血常規(guī)指標(biāo)改善趨于正常，X線胸片可見肺部陰影縮小，癥狀改善;③無效:癥狀無變化，肺部陰影無變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎性因子水平比較 兩組治療后TNF-α、IL-8、IL-6水平均顯著降低，與治療前對比差異明顯(P＜0.05);觀察組治療后 TNF-α、IL-8、IL-6 指標(biāo)降低幅度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)變化分析 兩組治療后CD8+顯著降低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯提高，與治療前對比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05);觀察組治療后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等指標(biāo)改善幅度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組WBC、hs-CRP、NEUT指標(biāo)變化分析 兩組治療后WBC、hs-CRP、NEUT均顯著降低，與治療前對比差異明顯(P＜0.05);觀察組治療后WBC、hs-CRP、NEUT降低幅度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表4。

2.4 療效評價 觀察組胃潰瘍治療有效率及肺炎治療有效率均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 5。

表2 兩組血清炎性因子水平比較(，n=37，pg/ml)

表2 兩組血清炎性因子水平比較(，n=37，pg/ml)

與同組治療前對比:1)P＜0.05;下表同

組別 TNF-αIL-8IL-6治療前 治療14 d 治療前 治療14 d 治療前 治療14 d觀察組 135．82±7．34 57．14±5．361) 24．68±3．15 16．25±1．941) 17．74±2．96 7．22±1．491)對照組 134．68±7．25 71．32±6．071) 24．79±3．09 18．33±2．031) 17．85±2．85 10．24±1．521)t 值 0．671 9 10．651 5 0．151 6 4．505 9 0．162 8 8．630 5 P 值 0．503 8 0．000 0 0．879 9 0．000 0 0．871 1 0．000 0

表3 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)變化(，n=37)

表3 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)變化(，n=37)

組別 CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+治療前 治療14 d 治療前 治療14 d 治療前 治療14 d 治療前 治療14 d觀察組 65．34±4．86 80．34±5．171) 33．25±3．19 45．28±4．121) 45．36±4．01 37．62±3．941) 0．71±0．12 1．31±0．141)對照組 66．14±4．93 75．32±5．221) 33．34±3．12 40．88±3．981) 45．62±4．08 40．33±3．851) 0．72±0．11 1．02±0．131)t 值 0．702 9 4．156 2 0．122 7 4．672 2 0．276 5 2．992 4 0．373 7 9．233 2 P 值 0．484 4 0．000 1 0．902 7 0．000 0 0．783 0 0．003 8 0．709 8 0．000 0

表4 兩組WBC、hs-CRP、NEUT指標(biāo)變化(，n=37)

表4 兩組WBC、hs-CRP、NEUT指標(biāo)變化(，n=37)

組別 WBC(×109/L)hs-CRP(mg/L)NEUT(%)治療前 治療14 d 治療前 治療14 d 治療前 治療14 d觀察組 13．85±3．58 5．27±1．251) 53．91±7．31 6．25±1．251) 85．02±10．65 51．36±8．541)對照組 13．92±3．61 7．84±1．291) 52．18±7．65 9．31±1．331) 84．87±10．82 66．34±8．661)t 值 0．083 7 8．702 8 0．994 5 10．197 9 0．060 1 7．491 8 P 值 0．933 5 0．000 0 0．323 3 0．000 0 0．952 2 0．000 0

表5 兩組臨床療效對比〔n(%)，n=37〕

3 討論

多項研究已明確，胃潰瘍的發(fā)病因素中感染占主導(dǎo)地位，尤其老年患者自身胃動力不足，機(jī)體退行性病變誘發(fā)胃酸分泌異常，造成老年胃潰瘍發(fā)病率極高〔7〕?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在胃潰瘍持續(xù)進(jìn)展中，可誘導(dǎo)機(jī)體炎性因子活化，形成炎癥反應(yīng)，尤其TNF-α、IL-8、IL-6 等炎性因子表達(dá)異常升高〔8〕。鄧丹等〔9〕研究證實，胃潰瘍發(fā)病期間，患者自身細(xì)胞免疫也呈低防御狀態(tài)，尤其不出現(xiàn) CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等指標(biāo)異常減少，CD8+增加等病理性改變;當(dāng)患者炎性反應(yīng)活躍，而機(jī)體處于免疫抑制，將影響患者自身抗病防御屏障。

在眾多呼吸系統(tǒng)疾病的病因機(jī)制中，上皮細(xì)胞吸附機(jī)制與炎性、細(xì)胞免疫學(xué)說最受關(guān)注〔10〕。業(yè)已明確，老年胃潰瘍病患處于免疫抑制狀態(tài)，同時呼吸道自身免疫無菌環(huán)節(jié)也受到抑制〔11〕，致病菌侵入風(fēng)險將顯著上升，尤其易受支原體或細(xì)菌感染。趙芝娜等〔12〕指出，老年胃潰瘍患者并發(fā)肺炎，可造成淋巴細(xì)胞多克隆活化，進(jìn)一步損傷免疫T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致CD3+、CD4+、CD8+等細(xì)胞免疫指標(biāo)水平異常。王燦敏等〔13〕對比肺炎患者細(xì)胞免疫指標(biāo)證實，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等T細(xì)胞亞群均較正常者更高，CD8+異常降低，表明肺炎同樣亦可引起細(xì)胞免疫損傷。胃潰瘍合并肺炎可造成機(jī)體炎性因子的活化與異常表達(dá)反應(yīng)，造成細(xì)胞免疫過載性損傷，兩種病癥持續(xù)惡化進(jìn)展，將造成患者多系統(tǒng)免疫缺陷〔14〕。因此，治療胃潰瘍合并肺炎的關(guān)鍵當(dāng)屬促進(jìn)自身免疫功能恢復(fù)，降低炎性因子，從而全面控制病情惡化。

埃索美拉唑?qū)俚湫偷膴W美拉唑左旋異構(gòu)體，抑制質(zhì)子泵H+-K+-ATP酶及胃酸活性的效果極佳，與相同質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑相比有高達(dá)5～8倍的胃酸抑制效果〔15〕。尤其埃索美拉唑藥學(xué)機(jī)制中無須通過CYP2C19酶的代謝反應(yīng)，對人體差異排斥反應(yīng)微小，因此在用藥安全方面良好。溫明鈴等〔16〕結(jié)合胃潰瘍患者病理機(jī)制反應(yīng)認(rèn)為，胃潰瘍炎性指標(biāo)與病情的進(jìn)展呈正相關(guān)，因此炎性因子的變化監(jiān)測有利于明確胃潰瘍的病情及治療轉(zhuǎn)歸。本次研究也體現(xiàn)了埃索美拉唑?qū)ξ笣兊牧己弥委熜Ч?，控制了機(jī)體炎性反應(yīng)。

任雁〔17〕研究指出，胃潰瘍合并肺炎不僅與致病菌感染引起免疫紊亂相關(guān)，同時也可造成毒素血癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理這類復(fù)雜多重疾病不局限于西醫(yī)，同時也越發(fā)重視中醫(yī)用藥理念，特別對于老年病患，中醫(yī)治病理念及藥學(xué)藥性相對溫和，用藥安全性高，尤為適合體質(zhì)衰弱的病患。痰熱清注射液內(nèi)含山羊角、黃芩、金銀花等多種中藥，具有祛痰、解毒、化瘀、止痛的藥效，多應(yīng)用在呼吸系統(tǒng)疾病〔18〕，尤其能夠穿透細(xì)菌耐藥的生物膜形成強(qiáng)效的抗病反應(yīng)。熊旭東等〔19〕研究報道，痰熱清注射液治療肺炎效果良好。利奈唑胺則是當(dāng)前臨床較常用的新型抗菌藥，對革蘭陽性球菌的抗菌價值高。病原學(xué)統(tǒng)計明確，胃潰瘍合并肺炎的致病菌以革蘭陽性球菌居多，對此利奈唑胺用藥干預(yù)可形成針對性抗菌效果〔20〕。

本次研究證實痰熱清注射液聯(lián)合利奈唑胺、埃索美拉唑?qū)ξ笣儼榉窝拙哂袠O佳的干預(yù)效果，降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。