張毅明 偰光華 (延邊大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 延吉 133000)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月1日至2017年12月31日延邊大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科接受住院治療的234名AC患者。按照年齡分組，≥60歲154例為老年組，男76例，女78例，年齡60～89歲，平均73.5歲，身高(163.42±8.01)cm，體重(64.20±10.87)kg，入院體溫(36.97±2.89)℃，體重指數(shù)(BMI)偏低6例、正常51例、超重43例、肥胖54例;手術(shù)治療146例。＜60歲80例為非老年組，男39例，女41例，年齡20～59歲，平均 46.4歲，身高(162.14±7.24)cm，體重(62.31±9.11)kg，入院體溫(36.89±0.73)℃，BMI偏低0例、正常31例、超重22例、肥胖27例;手術(shù)治療77例。兩組身高、體重、性別、BMI、入院體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察兩組術(shù)前及術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)及并發(fā)癥情況。

1.2 治療方法 患者入院當(dāng)天，進(jìn)行血液常規(guī)及血液生化學(xué)檢查，行肝膽胰脾彩超檢查。給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，低脂飲食，靜脈補(bǔ)充液體，并進(jìn)行抗生素治療。入院后第2天，給予磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，確定膽道系統(tǒng)結(jié)石情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備。而對(duì)于全身狀態(tài)較差的患者于B超引導(dǎo)下進(jìn)行膽囊穿刺。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)前置入胃腸減壓管，進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后禁食水6 h以上，給予抗炎，補(bǔ)液，對(duì)癥，營養(yǎng)支持治療，待無不適主訴、輔助檢查結(jié)果無明顯異常時(shí)給予辦理出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組既往病史比較 老年組糖尿病史、高血壓史、冠心病史和腦梗死史均顯著高于非老年組(P＜0.05)，見表 1。

表1 兩組疾病史的比較〔n(%)〕

2.2 兩組治療前臨床癥狀和體征 AC患者的臨床癥狀和表現(xiàn)主要有右上腹痛(91.0%)、惡心(52.1%)和嘔吐(42.3%)。27.4%出現(xiàn)發(fā)熱，25.6%食欲不振，20.9%出現(xiàn)放射痛。兩組臨床表現(xiàn)及癥狀基本相同。

2.3 兩組治療前生化指標(biāo)比較 治療前非老年組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)〔(12.05±7.415)×109/L〕顯著高于老年組〔(10.26±5.549)×109/L〕(P＜0.05);而老年組K+〔(3.67±0.534)mmol/L〕和血漿白蛋白〔(38.75±10.550)g/L〕則低于非老年組〔(4.21±4.751)mmol/L、(41.20±5.462)g/L〕，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩組血漿總蛋白基本一致〔非老年組(65.06±14.887)g/L、老年組(65.04±11.220)g/L〕。

2.4 兩組膽囊特征及并發(fā)癥的分析 老年組膽囊壁增厚的比例、并發(fā)癥比例明顯高于非老年組(P＜0.05);見表2?；颊卟l(fā)癥主要是胸腔積液、腹腔積液。

表2 兩組膽囊特征〔n(%)〕

2.5 兩組中轉(zhuǎn)開腹分析 13例治療時(shí)實(shí)施了中轉(zhuǎn)開腹。其中老年組12例，明顯高于非老年組(P=0.038)。

2.6 住院時(shí)間的比較 老年組住院天數(shù)中位數(shù)(8 d)高于非老年組(7 d)，住院費(fèi)用(15 666.50元)也明顯高于非老年組(12 690.50元)(P＜0.001)。

“堅(jiān)持地方特色，優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，建設(shè)特色產(chǎn)業(yè)鏈項(xiàng)目”已成為許多地方政府發(fā)展本地經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)。我州為多民族聚居區(qū)，有著深厚的畜牧業(yè)、特色林果業(yè)等產(chǎn)業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)，隨著多種富有地方、民族特色的產(chǎn)業(yè)基地（如民族地區(qū)旅游、民族工藝、民族醫(yī)藥、民族食品深加工等）的發(fā)展建設(shè)，各類技術(shù)型人才供不應(yīng)求，專業(yè)的特色產(chǎn)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)具有非常廣闊的前景。

2.7 兩組手術(shù)探查、病理性特征 兩組壞疽比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組膽囊手術(shù)探查和病理性特征(n)

2.8 兩組治療后并發(fā)癥情況 兩組電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥〔n(%)〕

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，不少于10%的普通人群存在膽囊結(jié)石，而其中20%的人會(huì)在一生中經(jīng)受到膽囊炎發(fā)作的痛苦〔2，3〕。本文結(jié)果表明，老年患者并發(fā)癥更多也更復(fù)雜，既往病史的存在及更加嚴(yán)重的膽囊病變都增加了圍術(shù)期的治療、護(hù)理難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔4〕，使得普外科醫(yī)師和在處理老年患者時(shí)，更加趨于選擇相對(duì)保守的治療方法，這有悖于被廣泛證實(shí)的盡早采取手術(shù)干預(yù)的指南建議〔5〕。老年患者病情和治療的復(fù)雜性同時(shí)也增加了住院時(shí)間和住院費(fèi)用，造成患者心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力的增加〔6～8〕。

AC的發(fā)病因素中有若干重要因素:①在AC的早期，由于結(jié)石堵塞膽囊管或膽囊頸部，造成膽汁的滯留，潴留于膽囊的膽汁不斷濃縮，在膽囊內(nèi)膜造成無菌性炎癥。②老年患者免疫力較年輕人低，隨著病情的發(fā)展，膽囊內(nèi)滯留的膽汁更易滋生細(xì)菌〔9，10〕。③Radmard等〔11〕研究指出，肥胖和過剩的營養(yǎng)是膽石癥的誘發(fā)因素之一，過高的血脂水平可能引起供給膽囊的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，造成膽囊血液供應(yīng)障礙，進(jìn)一步惡化了膽囊炎癥的發(fā)展。

本組老年AC患者的癥狀和體征與年輕患者比較，并未體現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。一方面是由于內(nèi)臟痛定位模糊。另一方面可能是因?yàn)橹囟華C的發(fā)病率本身就較低〔9〕。

本文患者絕大多數(shù)因右上腹疼痛入院，超過1/4的患者入院時(shí)存在發(fā)熱。盡管術(shù)中探查和術(shù)后病理結(jié)果顯示，老年患者的炎癥程度更為嚴(yán)重，但是并不證明體征和查體所表現(xiàn)的程度呈正比。輔助檢查對(duì)于AC的診斷至關(guān)重要，影像學(xué)檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果，就可以明確膽囊炎的診斷;WBC的升高程度也是評(píng)價(jià)AC嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。本文結(jié)果表明，老年患者不但癥狀和體征與嚴(yán)重程度存在分離現(xiàn)象，血液學(xué)化驗(yàn)結(jié)果亦然。

超聲檢查特異性高、敏感性好，而且成本較低，根據(jù)東京指南〔12〕，所有懷疑存在有膽囊炎的患者均應(yīng)首先選擇超聲檢查。術(shù)前對(duì)患者使用T2信號(hào)加權(quán)的磁共振成像(MRI)可以排除膽總管結(jié)石可能。

LC是一種安全而有效的治療方法。目前，有充足的證據(jù)表明，盡早進(jìn)行LC有助于降低患者痛苦、住院費(fèi)用及時(shí)間〔13～15〕。老年AC患者膽囊的病變情況較復(fù)雜，膽囊炎癥和纖維化的比例和嚴(yán)重程度都較年輕患者更為突出。研究表明，糖尿病，低蛋白血癥及膽囊內(nèi)液體的潴留同樣會(huì)增加中轉(zhuǎn)開腹的概率〔16〕。

老年AC患者的并發(fā)癥較多且復(fù)雜，存在高危因素如膿毒血癥、肝腎功能不全、一般狀態(tài)較差的比例較高。而對(duì)于這些有嚴(yán)重并發(fā)癥的AC患者，進(jìn)行早期腹腔鏡下膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，所以，可靠的膽囊引流策略同樣是治療老年AC必不可少的一環(huán)。

B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(PTGD)操作簡(jiǎn)單，快捷，能夠立即減輕膽囊內(nèi)的壓力，及時(shí)的膽囊引流配合廣譜抗生素可以有效控制膽囊炎癥，PTGD可作為AC的臨時(shí)治療方案。