郭華濤 徐麗華 王 智 常哲興 常征利 陳曉麗 (北華大學附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

冠心病(CHD)是各種原因引起冠狀動脈狹窄或閉塞，使局部心肌血流量明顯下降，導致心肌缺血、缺氧或壞死引起的心臟病。動脈粥樣硬化(AS)是CHD最常見的類型，其病死率在我國乃至全世界均逐年增加。不穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊，出現(xiàn)斑塊內出血、斑塊纖維帽破壞、表面上有血小板聚集及刺激冠脈導致痙攣，最終導致冠脈缺血加重，發(fā)形成完全或不完全閉塞性血栓，可進一步發(fā)展成急性心肌梗死，甚至發(fā)生心源性猝死。所以早期診斷冠心病，對冠心病的預防，尤其是對早期預防性干預治療的高危人群，有著重要意義。本研究擬應用128層螺旋CT冠狀動脈成像(128-SCTA)檢測冠狀動脈斑塊的CT值，檢測冠狀動脈易損斑塊，評價128-SCTA對不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)易損斑塊的臨床診斷價值，為冠心病的早期診斷、預防治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇北華大學附屬醫(yī)院2011年12月至2013年4月83例〔男50例，女33例;平均年齡(69±8)歲〕符合本實驗要求的住院患者為研究對象。根據(jù)加拿大心血管學會心絞痛分級(CCSC)分為UAP和穩(wěn)定型心絞痛(SAP)組，其中SAP組36例(男28例，女8例);UAP組47例(男38例，女9例)。兩組性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、血糖、血壓、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、尿酸、肌酐比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。合并高血壓63例;合并糖尿病33例;有吸煙史49例。入院后常規(guī)采集病史，體格檢查，化驗血常規(guī)及血液生化等。CHD心絞痛診斷標準:SAP和UAP主要根據(jù)臨床癥狀區(qū)分，CCSC分級≥Ⅲ級的心絞痛癥狀及靜息性心絞痛均為UAP，CCSCⅠ、Ⅱ級且2個月內心絞痛的頻度、嚴重度和持續(xù)時間未增加的心絞痛為SAP。排除標準:(1)炎癥因子排除標準:感染性疾病，出血性疾病，白血病，嚴重肝病，嚴重腎功能不全及腫瘤。(2)螺旋CT排除標準:急性心肌梗死，頻發(fā)嚴重心律不齊、房顫、嚴重左心室功能不全〔射血分數(shù)(EF)＜30%〕，嚴重腎功能不全(血肌酐＞120 μmol/L)，碘過敏，嚴重呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 128-SCTA檢查 檢查前半小時口服或舌下含服倍他樂克 12.5～50.0 mg，將心室率控制在65次/min以下，盡量保持節(jié)律規(guī)整。采用128層螺旋CT進行掃描，經肘靜脈輸入碘海醇100～120 ml，行心臟平掃，掃描時間10～12 s。將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)傳到圖像工作站。將冠脈CT掃描圖像中發(fā)現(xiàn)的斑塊平均分成4段，在每段的MIP段面(1 mm)圖像隨機取4個點，測量并記錄CT值后計算平均CT值〔1〕。冠脈狹窄＞25%處認為有斑塊。圖像分析工作由CT科的高年資醫(yī)師完成。

1.2.2 斑塊性質的判斷 在PACS終端用點像素工具在橫軸位薄層重組圖像上測量斑塊CT值。資料分析時將斑塊分為易損斑塊、硬斑塊和混合斑塊，按照粥樣斑塊的CT值將其分為:CT值＜60 Hu為易損斑塊;CT值60～129 Hu為混合斑塊，混合斑塊包括脂肪斑塊和纖維斑塊，同時含有易損斑塊和硬斑塊的粥樣硬化斑塊為混合斑塊;CT值≥130 Hu為硬斑塊〔2〕。

1.2.3 相關因子檢測 入院后采集心絞痛發(fā)作后的肘靜脈血4 ml，離心20 min(1 000 r/min)，分離出血清，－80℃冰箱保存。統(tǒng)一應用酶聯(lián)免疫試劑測定血清高敏C反應蛋白(hs-CRP)，白細胞介素(IL)-6，基質金屬蛋白酶(MMP)-9水平。

1.3 統(tǒng)計分析 多組間兩兩比較計量資料采用t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗。直線相關性分析采用Pearson相關系數(shù)(r值)和t檢驗。

2 結果

2.1 CTA檢查病變斑塊性質與心絞痛性質比較

SAP組易損斑塊 35塊(19.4%)，硬斑塊 93塊(57.7%)，混合斑塊52塊(28.9%);UAP組易損斑塊135塊(52.9%)，硬斑塊45塊(17.7%)，混合斑塊75塊(29.4%)，兩組斑塊數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.03，P＜0.001)。

2.2 斑塊性質與血脂指標相關性 硬斑塊與TC、LDL-C、TG 呈負相關(分別 r= －0.786，－0.368，－0.382;P=0.000，0.009，0.006)，與 HDL-C 無關(r=0.210，P=0.144);易損斑塊與HDL-C呈負相關(r=－0.311，P=0.010)，與 TC、LDL-C、TG 呈正相關(分別r=0.762，0.532，0.377;P=0.000，0.000，0.002)。斑塊性質與TC、LDL-C相關性最顯著。

2.3 UAP組和SAP組各型斑塊的分布比較 UAP組，易損斑塊數(shù)占總斑塊數(shù)的 52.9%，硬斑塊占17.6%，前者顯著高于后者(P＜0.01);混合斑塊占29.4%。SAP組，易損斑塊占總斑塊數(shù)的19.4%，硬斑塊占51.6%，后者顯著高于前者(P＜0.01);混合斑塊占29.0%。UAP組易損斑塊分布顯著高于SAP組(P＜0.001)，SAP組硬斑塊的分布顯著高于UAP組(P＜0.05);而混合斑塊在兩組分布差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 UAP組和SAP組hs-CRP、IL-6及MMP-9水平比較 UAP組血清hs-CRP、IL-6及MMP-9水平均顯著高于SAP組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.01)，見表1。

表1 兩組hs-CRP、IL-6及 MMP-9水平比較()

表1 兩組hs-CRP、IL-6及 MMP-9水平比較()

組別 n hs-CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) MMP-9(ng/ml)UAP 組 47 11.43±3.53 166.70±58.83 67.34±20.76 SAP 組 36 5.79±1.20 85.86±19.32 44.72±14.65 t值P值－6.762＜0.01－5.837＜0.01－3.980＜0.01

2.5 斑塊CT值與血清IL-6、hs-CRP與MMP-9濃度的直線相關性分析 IL-6、hs-CRP與MMP-9水平與斑塊CT值呈負相關(r=－0.411，－0.456，－0.482;P 分別為 0.009，0.005，0.019)。見圖 1。

圖1 hs-CRP、IL-6、MMP-9與CT值的相關性

3 討論

UAP的病理基礎是冠狀動脈AS斑塊破裂或被侵蝕，并在此基礎上繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成，進而可發(fā)展為心肌梗死，甚至心臟猝死，是當今社會危害人體健康的主要原因之一。

組織病理學研究已經證實易損斑塊(也稱軟斑塊)脂質含量較高，且伴有出血、鈣化、壞死，表面可形成血栓。硬斑塊含有較多的膠原及彈性纖維和鈣化組織，為穩(wěn)定斑塊。多層螺旋CT不僅可以測量冠脈狹窄程度，而且還可以判斷冠脈斑塊的性質。64層螺旋CT減少了斑塊的部分容積效應，使冠脈斑塊CT值的測量更精確，能有效鑒別易損斑塊和硬斑塊，對斑塊穩(wěn)定性的評價有重要意義，對臨床判斷病人心臟不良事件具有極大的價值。

對CHD病因及發(fā)病機制的研究表明，局部和全身炎癥反應在AS及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中起主要作用。C反應蛋白(CRP)通過在AS中的直接病理作用，誘導細胞黏附分子和單核細胞趨化蛋白-1的產生，使血管內皮細胞一氧化氮(NO)的表達減少，從而使血管內皮功能失調，導致MMP表達上調，增加血管斑塊不穩(wěn)定性。血管內皮細胞纖溶酶原激活物抑制物-1的表達及生物活性也隨之增加〔3〕，使循環(huán)纖溶系統(tǒng)失衡，從而形成血栓。IL-6主要表達在AS斑塊的肩部，通過促進 MMPs、腫瘤壞死因子(TNF)-α、單核細胞趨化蛋白(MCP)-1的表達而使斑塊的不穩(wěn)定性增加〔4〕。IL-6為心臟不良事件的獨立危險因素標志物而參與易損斑塊的炎癥全過程，血漿中IL-6濃度增高提示斑塊有破裂的傾向。UAP患者中約60%被檢測到IL-6水平升高明顯，而患者中檢測不到IL-6的存在〔5〕。在正常血管組織中可以檢測到MMPs，但是檢測不到有活性的MMPs。被激活的MMPs降解纖維帽的基質結構是斑塊不穩(wěn)定性的主要因素。MMPs通過消化纖維帽成分而使斑塊結構破壞，導致加速斑塊破裂，在斑塊破裂處MMP-9表達最明顯，是導致斑塊不穩(wěn)定從而引發(fā)急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)生的主要降解酶之一〔6，7〕。

本研究結果顯示128-SCTA可以作為冠狀動脈斑塊易損性的評價方法，且具有較高的臨床應用價值。

UAP組hs-CRP、IL-6及MMP-9水平增高，易損斑塊不穩(wěn)定程度增加，炎性反應更加活躍，斑塊易破裂，更易引起心絞痛及心臟不良事件。

直線相關性分析結果顯示，hs-CRP、IL-6及MMP-9參與易損斑塊的發(fā)生、發(fā)展，成為冠心病危險程度的判斷指標，對心血管事件發(fā)生有較強的預測價值，為冠心病的二級預防提供依據(jù)。

綜上所述，局部和全身炎癥反應貫穿于AS發(fā)生、發(fā)展的全過程。hs-CRP、IL-6及MMP-9檢測可以在一定程度上間接反映斑塊的穩(wěn)定程度。三者共同參與穩(wěn)定斑塊到不穩(wěn)定斑塊的炎癥過程，并通過檢測血清中hs-CRP、IL-6及MMP-9濃度可以提示斑塊的穩(wěn)定性及冠心病的病情進展，為臨床預防與治療提供可靠依據(jù)。128-SCTA對斑塊性質的判定結合血清hs-CRP、IL-6及MMP-9濃度的檢測可作為冠脈斑塊不穩(wěn)定性和冠心病病情嚴重程度的預測指標。

目前對鈣化及非鈣化斑塊的病理特征已達成共識，非鈣化斑塊又稱易破斑塊，這種斑塊容易發(fā)生破裂，導致血栓形成，從而引起急性心血管危險事件〔8～10〕。相反，鈣化斑塊的纖維帽厚，脂質壞死中心小或無，基質及平滑肌細胞較非鈣化斑塊多，并且炎性細胞少，這種斑塊的強度較大，不容易發(fā)生破裂，對CHD發(fā)生、發(fā)展的影響小。本研究提示UAP患者冠脈中非鈣化斑塊明顯比UAP的患者多，并且形成血栓的概率也較SAP組明顯增多。這一結果提示，非鈣化斑塊破裂后形成血栓是急性心血管危險事件的重要病理基礎。因此，早期對非鈣化斑塊進行干預對CHD患者長期預后意義深遠。