蔣春紅，張研

醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等層級機(jī)構(gòu)聯(lián)合是當(dāng)前分級診療制度建設(shè)的主要政策靶點(diǎn)，醫(yī)聯(lián)體在全國范圍內(nèi)，尤其是在縣域內(nèi)已廣泛實(shí)施。醫(yī)聯(lián)體是以二、三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，致力于構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式［1］。醫(yī)聯(lián)體縱向整合期望使成員單位資源共享，各司其職［2］，從外部環(huán)境上改變兩級醫(yī)生的服務(wù)供給行為。但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體模式的政策認(rèn)知和政策目標(biāo)行為有一定距離，行為變化是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。開展醫(yī)聯(lián)體對醫(yī)院、醫(yī)生均有影響，在考慮醫(yī)聯(lián)體模式對整個(gè)體系供給效率提升的同時(shí)，也應(yīng)重視其對醫(yī)生自身的影響。醫(yī)聯(lián)體模式下的一系列制度變化影響醫(yī)生的工作狀態(tài)、績效考核、經(jīng)濟(jì)收入、社交和專業(yè)能力等，進(jìn)而影響醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率，甚至是離職傾向。當(dāng)前研究多關(guān)注醫(yī)聯(lián)體模式的直接影響，如轉(zhuǎn)診行為、服務(wù)協(xié)作以及轉(zhuǎn)診通道等，對于模式變化下醫(yī)生的工作狀態(tài)的影響研究較少。本研究從縣級醫(yī)院醫(yī)生的角度，剖析醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)生個(gè)體工作狀態(tài)的變化。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2017年4—7月，采用整群抽樣的方法，選取湖北省分級診療開展較早的宜城市人民醫(yī)院、宜城市中醫(yī)院、當(dāng)陽市人民醫(yī)院、當(dāng)陽市中醫(yī)院各臨床科室具有1年以上工作經(jīng)歷的臨床醫(yī)生為調(diào)查對象，排除醫(yī)技醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及退休返聘、臨時(shí)聘用或借調(diào)醫(yī)生。

宜城市與當(dāng)陽市同屬宜昌市的縣級市，分別于2012年、2013年開展分級診療制度，2015年確定建立醫(yī)聯(lián)體，采用信息化支撐下的轉(zhuǎn)診制度、上下聯(lián)通的技術(shù)支援服務(wù)，其中宜城市以醫(yī)療集團(tuán)化管理為手段，宜城市人民醫(yī)院、宜城市中醫(yī)院、宜城市婦幼保健院3所市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過并購或新建的方式，在每個(gè)鎮(zhèn)政府所在地建立1所公立衛(wèi)生院，建立市屬公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體系，形成以市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，公立衛(wèi)生院為成員，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的緊密型醫(yī)療團(tuán)體［3］。當(dāng)陽市醫(yī)聯(lián)體類型屬于松散型，但其在轉(zhuǎn)診制度、技術(shù)援助等方面政策實(shí)施較好。

1.2 研究方法 調(diào)查研究對象基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、月收入、有無編制、從醫(yī)時(shí)間等。

采用醫(yī)務(wù)人員工作狀態(tài)調(diào)查表，描述醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)生的工作狀態(tài)的變化，包括工作壓力、人際關(guān)系、專業(yè)素質(zhì)、績效考核以及經(jīng)濟(jì)收入5個(gè)部分，采用Likert 7點(diǎn)記分法，-5～7分，每點(diǎn)間隔2分，＞2分表示積極影響，0～2分表示影響不明顯，＜0分表示消極影響。采用LIANG［4］修訂的離職傾向量表評價(jià)調(diào)查對象當(dāng)前的離職傾向，該量表共3個(gè)條目，采用7點(diǎn)計(jì)分法，從“非常不同意”到“非常同意”，依次計(jì)為1～7分。得分越高，離職傾向越明顯。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData建立數(shù)據(jù)庫并錄入，使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究共發(fā)放問卷210份，回收200份，有效問卷181份，有效回收率為86.2%。181名調(diào)查對象中，男128名（70.7%），女53名（29.3%）；年齡≤29歲35名（19.3%），30～39歲77名（42.6%），40～49歲61名（33.7%），≥50歲8名（4.4%）；已婚151名（83.4%），未婚30名（16.6%）；學(xué)歷為本科以下31名（17.1%），本科143名（79.0%），本科以上7名（3.9%）；未定職稱17名（9.4%），初級職稱59名（32.6%），中級職稱71名（39.2%），高級職稱34名（18.8%）；月收入＜4 000元127名（70.2%），4 000～7 000元44名（24.3%），＞7 000元10名（5.5%）；有編制143名（79.0%），無編制38名（21.0%）；平均從醫(yī)時(shí)間為13.2年。2.2 醫(yī)生工作狀態(tài) 醫(yī)生工作壓力、人際關(guān)系、專業(yè)素質(zhì)、績效考核、經(jīng)濟(jì)收入評分分別為（1.77±2.63）、（2.37±2.63）、（2.79±2.85）、（1.15±2.39）、（0.82±2.08）分。醫(yī)生認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體模式下，人際關(guān)系和專業(yè)素質(zhì)以積極影響為主，對工作壓力、績效考核、經(jīng)濟(jì)收入影響不明顯（見表1）。

2.3 不同人口學(xué)特征的醫(yī)生工作狀態(tài)評價(jià) 不同性別、月收入的醫(yī)生醫(yī)聯(lián)體開展后工作狀態(tài)變化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同年齡的醫(yī)生工作壓力、績效考核和經(jīng)濟(jì)收入評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），人際關(guān)系、專業(yè)素質(zhì)評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中≥50歲的醫(yī)生人際關(guān)系評分低于＜50歲者，專業(yè)素質(zhì)評分低于＜39歲者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同婚姻狀況的醫(yī)生工作壓力、人際關(guān)系、績效考核、經(jīng)濟(jì)收入評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），未婚者專業(yè)素質(zhì)評分高于已婚者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同學(xué)歷的醫(yī)生工作壓力、經(jīng)濟(jì)收入評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），人際關(guān)系、專業(yè)素質(zhì)、績效考核評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中本科及本科以上學(xué)歷的醫(yī)生人際關(guān)系評分高于本科以下學(xué)歷者，本科以上學(xué)歷的醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)評分高于本科以下學(xué)歷者，績效考核評分高于本科及本科以下學(xué)歷者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同職稱的醫(yī)生人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收入評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），工作壓力、專業(yè)素質(zhì)、績效考核評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，中級職稱的醫(yī)生工作壓力、績效考核評分低于初級職稱者，中高級職稱者專業(yè)素質(zhì)評分低于初級職稱者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無編制的醫(yī)生工作壓力、人際關(guān)系、專業(yè)素質(zhì)、績效考核以及經(jīng)濟(jì)收入評分高于有編制者，非緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生工作壓力、人際關(guān)系、專業(yè)素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)收入評分低于緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)生工作狀態(tài)評價(jià)〔n（%），n=181〕Table 1 Doctor's performance evaluation under medical treatment partnership system

表3 對工作狀態(tài)不同影響程度的醫(yī)生離職傾向評分比較（± s，分，n=181）Table 3 Comparison of turnover intention of doctors with different work status

表3 對工作狀態(tài)不同影響程度的醫(yī)生離職傾向評分比較（± s，分，n=181）Table 3 Comparison of turnover intention of doctors with different work status

工作影響 例數(shù) 離職傾向 F值 P值工作壓力 4.686 0.010消極影響 11 3.97±1.64影響不明顯 88 2.63±1.39積極影響 82 2.94±1.40人際關(guān)系 3.184 0.044消極影響 8 4.04±2.15影響不明顯 67 2.70±1.40積極影響 106 2.86±1.37專業(yè)素質(zhì) 2.629 0.075消極影響 9 3.63±2.02影響不明顯 62 2.59±1.40積極影響 110 2.94±1.38績效考核 0.188 0.829消極影響 18 2.89±1.91影響不明顯 106 2.80±1.40積極影響 57 2.94±1.35經(jīng)濟(jì)收入 3.286 0.040消極影響 11 3.76±2.06影響不明顯 130 2.71±1.30積極影響 40 3.06±1.59

2.4 工作狀態(tài)與離職傾向的關(guān)系 認(rèn)為對專業(yè)素質(zhì)、績效考核有不同影響的醫(yī)生離職傾向評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。認(rèn)為對工作壓力、人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收入有不同影響的醫(yī)生離職傾向評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，認(rèn)為對工作壓力、人際關(guān)系影響不明顯和積極影響的醫(yī)生離職傾向評分低于認(rèn)為有消極影響者，認(rèn)為對經(jīng)濟(jì)收入影響不明顯的醫(yī)生離職傾向評分低于認(rèn)為有消極影響者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 縣級醫(yī)院醫(yī)生對開展醫(yī)聯(lián)體總體持積極態(tài)度 從總的評價(jià)來看，縣級醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的開展，拓展了人際關(guān)系，提高了專業(yè)素質(zhì)，并認(rèn)為增加了工作量，降低了個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入，但變化并不明顯。在縣級醫(yī)院的主體帶領(lǐng)作用下，醫(yī)聯(lián)體完成了造血式的帶動(dòng)發(fā)展。一方面，主體醫(yī)院派出精英骨干，開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與管理，協(xié)助基層提高醫(yī)療服務(wù)水平，同時(shí)接受成員單位進(jìn)行進(jìn)修工作，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)人才。醫(yī)生在這種人員互通的新環(huán)境中，相對于以前只專注于本醫(yī)院發(fā)展的封閉環(huán)境，必定會拓展自己的人際關(guān)系。另一方面，分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的進(jìn)一步落實(shí)，使主體醫(yī)院緩解了接診壓力，從而使自身的優(yōu)勢得到更好地發(fā)揮，同時(shí)節(jié)省出更多的時(shí)間來研究疑難雜癥，將更多的精力投入疑難雜癥診療中，充分提高了自身的專業(yè)素質(zhì)，但增加了自己的工作量。同時(shí)，成員單位醫(yī)療資源共享使主體單位在接收上轉(zhuǎn)患者時(shí)保證了患者醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性，避免重復(fù)檢查，不僅可提高患者的就診滿意度，也是對縣級醫(yī)生服務(wù)能力的鍛煉。但是，縣級醫(yī)院醫(yī)生總體認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體對績效考核（1.15分）以及經(jīng)濟(jì)收入（0.82分）有消極影響。主體單位在與成員單位進(jìn)行醫(yī)療合作的過程中，轉(zhuǎn)變了當(dāng)前縣級醫(yī)院獨(dú)大的格局，提倡基層首診與雙向轉(zhuǎn)診，勢必會減少部分基礎(chǔ)疾病的業(yè)務(wù)量，同時(shí)連續(xù)性服務(wù)的提供，檢查結(jié)果互認(rèn)也會減少縣級住院服務(wù)的檢查量，從而影響醫(yī)生的績效考核，縣級醫(yī)生出現(xiàn)收入降低的風(fēng)險(xiǎn)［5］。服務(wù)協(xié)作可以減少重復(fù)服務(wù)，縮短縣級醫(yī)生的診療周期，從而使醫(yī)生能在相同的時(shí)間內(nèi)接收更多的患者，這樣的現(xiàn)象是醫(yī)聯(lián)體提倡的，但同時(shí)減少醫(yī)生給轉(zhuǎn)診患者的服務(wù)供給量，影響到醫(yī)生的個(gè)體收入，帶來了消極影響。3.2 不同人口學(xué)特征的醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體模式下工作狀態(tài)的評價(jià)存在差異 年輕醫(yī)生正處于尋求職業(yè)成長的階段，樂于嘗試新事物，因此相對于年長的醫(yī)生而言會更積極地參與醫(yī)聯(lián)體的改革來提高自身的專業(yè)素質(zhì)，結(jié)識更多的基層醫(yī)生以求更多的轉(zhuǎn)診病員，進(jìn)而對醫(yī)聯(lián)體工作認(rèn)同感較高［6］，而高齡醫(yī)生已從醫(yī)多年，固有的工作模式以及長期對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不認(rèn)可，進(jìn)而導(dǎo)致其對醫(yī)聯(lián)體下的人際關(guān)系與專業(yè)素質(zhì)評分低于年輕醫(yī)生。同時(shí)高年資醫(yī)生收入受服務(wù)量的影響比青年醫(yī)生更明顯，所以醫(yī)聯(lián)體下的業(yè)務(wù)變化對高年資醫(yī)生的收入影響更突出。在學(xué)歷分布上，醫(yī)院常對學(xué)歷高的醫(yī)生給予較高的重視，作為醫(yī)院的核心成員，在醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施過程中，自我實(shí)現(xiàn)和對外學(xué)習(xí)交流的機(jī)會相對較多，由此可以極大地提高自身的專業(yè)素質(zhì)，但反過來看，這種現(xiàn)象也更加拉開了高低學(xué)歷者之間的差距。在職稱分布上，對于高職稱醫(yī)生而言，醫(yī)聯(lián)體的雙向轉(zhuǎn)診意味著自己將接受更多病情復(fù)雜的患者，由此會加重自身的工作難度，工作壓力相對于低職稱醫(yī)生更大。其次，低職稱醫(yī)生由于在工作年限上短于高職稱醫(yī)生，人際圈較小，巨大的改革會迅速擴(kuò)大自己的人脈，而對高職稱醫(yī)生影響卻很小。在績效考核方面，醫(yī)院在對醫(yī)生實(shí)行績效考核過程中，存在著許多難以量化的關(guān)鍵績效領(lǐng)域，例如普通門診醫(yī)生醫(yī)治60例患者所帶來的效益可能遠(yuǎn)不及心內(nèi)科醫(yī)生所醫(yī)治的3例患者［7］。此外，現(xiàn)在醫(yī)生的考評制度要求既重視臨床，又重視科研［8］，高職稱醫(yī)生很少有多余的時(shí)間投入其中，這些績效考核制度中的問題都是可能造成高職稱醫(yī)生績效考核評分降低。松散型醫(yī)聯(lián)體成員單位名義上資源互通，其實(shí)多強(qiáng)調(diào)大醫(yī)院的幫扶角色，資源如何互通、利益如何分配，并無明確的規(guī)則和要求。但在編制的分布上，無編制的醫(yī)生對其影響評價(jià)更高，這可能與醫(yī)生對崗位工作的預(yù)期不同引起的。在兩市不同的醫(yī)聯(lián)體類型方面，表現(xiàn)出緊密型醫(yī)聯(lián)體在各項(xiàng)上的評分均明顯高于松散型，這說明緊密型醫(yī)聯(lián)體對醫(yī)生的影響更為深刻，且都是積極的。緊密型醫(yī)聯(lián)體在人、財(cái)、物方面統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟(jì)利益一體化，能有效地配置資源，特別是在減輕工作壓力、減輕績效考核壓力和增加經(jīng)濟(jì)收入方面。緊密型醫(yī)聯(lián)體有明確的分級診療實(shí)施細(xì)則，很少出現(xiàn)松散型醫(yī)聯(lián)體在雙向轉(zhuǎn)診中因鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工資水平不高而導(dǎo)致的患者截留等問題。此外，宜城市醫(yī)療集團(tuán)市直主體單位在扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)過程中，會從醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中提取一定數(shù)額的資金作為集團(tuán)發(fā)展基金，為成員單位的建設(shè)提供支持，從而提高了縣級醫(yī)院醫(yī)生的收入；緊密型醫(yī)聯(lián)體通過組建醫(yī)療集團(tuán)，將主體單位與成員單位緊密聯(lián)系在一起，并通過調(diào)整醫(yī)保政策信息平臺建設(shè)等方式給縣級醫(yī)生診療帶來了極大的便利，提高了服務(wù)質(zhì)量，縮短了診療周期，因此緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生相對于松散型考核壓力和工作壓力較小。

表2 不同人口學(xué)特征的醫(yī)生工作狀態(tài)評價(jià)比較（±s，分，n=181）Table 2 Comparison of doctor's performance evaluation under different demographic characteristics

表2 不同人口學(xué)特征的醫(yī)生工作狀態(tài)評價(jià)比較（±s，分，n=181）Table 2 Comparison of doctor's performance evaluation under different demographic characteristics

人口學(xué)特征 例數(shù) 工作壓力 人際關(guān)系 專業(yè)素質(zhì) 績效考核 經(jīng)濟(jì)收入性別男128 1.72±2.64 2.28±2.61 2.69±2.87 1.08±2.45 0.78±2.11女53 1.89±2.63 2.58±2.71 3.04±2.82 1.32±2.23 0.92±2.06 t值 -0.390 -0.704 -0.751 -0.621 -0.419 P值 0.697 0.482 0.454 0.536 0.676年齡（歲）≤ 29 35 1.94±2.57 2.51±2.61 3.46±2.75 1.51±2.48 1.29±2.33 30～39 77 1.97±2.59 2.44±2.47 3.03±2.78 1.06±2.22 0.62±1.71 40～49 61 1.52±2.74 2.57±2.83 2.38±2.92 1.25±2.59 1.02±2.36≥ 50 8 0.88±2.70 -0.50±1.07 0.75±2.55 -0.38±1.15 -0.75±1.16 F值 0.685 3.476 2.678 1.434 2.562 P值 0.562 0.017 0.049 0.234 0.056婚姻狀況已婚 151 1.73±2.66 2.34±2.67 2.60±2.83 1.11±2.34 0.73±2.05未婚 30 1.97±2.54 2.53±2.50 3.77±2.82 1.37±2.63 1.30±2.26 t值 -0.451 -0.370 -2.072 -0.545 -1.373 P值 0.652 0.712 0.040 0.586 0.171學(xué)歷本科以下 31 1.03±2.44 1.35±2.55 1.87±3.01 0.52±2.06 0.55±2.11本科 143 1.90±2.62 2.52±2.58 2.90±2.79 1.19±2.32 0.81±2.01本科以上 7 2.29±3.55 3.86±3.08 4.57±2.51 3.14±3.93 2.57±3.21 F值 1.540 3.749 3.160 3.651 2.789 P值 0.217 0.025 0.045 0.028 0.064職稱未定職稱 17 2.35±2.55 3.29±2.81 3.71±2.97 1.82±2.98 1.82±2.81初級職稱 59 2.44±2.68 2.69±2.51 3.75±2.61 1.75±2.38 0.98±2.16中級職稱 71 1.13±2.51 2.07±2.59 2.07±2.73 0.56±2.12 0.49±1.71高級職稱 34 1.65±2.60 1.97±2.78 2.18±2.95 1.01±2.39 0.74±2.18 F值 3.094 1.577 5.159 3.265 2.065 P值 0.028 0.197 0.002 0.023 0.107月收入（元）＜4 000 127 1.69±2.67 2.45±0.24 2.94±0.26 1.13±0.21 0.90±0.19 4 000～7 000 44 1.75±2.46 1.91±0.38 2.23±0.41 1.27±0.37 0.52±0.27＞7 000 10 2.80±2.97 3.40±0.83 3.4±0.93 0.8±0.73 1.20±0.89 F值 0.819 1.502 1.258 0.167 0.697 P值 0.443 0.226 0.287 0.847 0.499編制有143 1.53±2.60 2.03±2.56 2.45±2.81 0.87±2.22 0.60±1.91無38 2.66±2.61 3.63±2.56 4.08±2.69 2.21±2.72 1.66±2.50 t值 -2.374 -3.416 -3.215 -2.804 -2.426 P值 0.019 0.001 0.002 0.007 0.019醫(yī)聯(lián)體模式緊密型 102 2.46±2.86 3.23±2.77 3.39±2.74 1.62±2.56 1.15±2.43非緊密型 79 0.87±2.01 1.27±1.97 2.01±2.82 0.54±2.01 0.41±1.45 t值 4.391 5.553 3.316 3.163 2.552 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.002 0.012

3.3 醫(yī)聯(lián)體總體評價(jià)與離職傾向的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，離職傾向與醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施對醫(yī)生工作壓力、人際關(guān)系和經(jīng)濟(jì)收入的影響有關(guān)，認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體帶來積極影響的醫(yī)生離職傾向偏低。有效調(diào)動(dòng)醫(yī)生工作積極性是增強(qiáng)縣級醫(yī)院主體地位，帶領(lǐng)區(qū)域內(nèi)整體服務(wù)能力提高不可或缺的因素，醫(yī)生的離職會對整個(gè)組織帶來負(fù)面效應(yīng)［9］。認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施增加工作壓力的醫(yī)生離職傾向最嚴(yán)重，這可能與工作方式轉(zhuǎn)變帶來的不適應(yīng)感有關(guān)，巨大的工作壓力會使醫(yī)生產(chǎn)生心理和生理上的癥狀，由此產(chǎn)生的職業(yè)倦怠會增強(qiáng)醫(yī)生的離職傾向；同樣表現(xiàn)在人際關(guān)系和經(jīng)濟(jì)收入上，因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體要求上下級醫(yī)生加強(qiáng)服務(wù)協(xié)作，增加了人際關(guān)系的復(fù)雜性，不理想的人際關(guān)系會減少醫(yī)生與同事的交往，從而對現(xiàn)處的工作環(huán)境感到厭倦而選擇逃避；在經(jīng)濟(jì)收入上，醫(yī)聯(lián)體傾向于縣級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診患者，提倡基層首診，存在服務(wù)量下降的空間與風(fēng)險(xiǎn)，所以相應(yīng)會影響醫(yī)生的個(gè)人收入，毫無疑問，醫(yī)生會傾向于選擇其他能滿足自身需求的新工作。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)在醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施中注意上述因素的負(fù)面影響，減輕醫(yī)生的工作壓力，注重醫(yī)生的人際交往，制定出合理的分配制度，減少導(dǎo)致醫(yī)生產(chǎn)生離職傾向的危險(xiǎn)因素。

3.4 改善績效考核制度，完善薪酬分配體系推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)型醫(yī)聯(lián)體是整個(gè)體系服務(wù)供給模式的轉(zhuǎn)變，相應(yīng)地也要求醫(yī)院績效考核體系從傳統(tǒng)的個(gè)人工作量考核向系統(tǒng)的服務(wù)價(jià)值轉(zhuǎn)變，醫(yī)聯(lián)體模式后的考核應(yīng)考慮醫(yī)聯(lián)體下的業(yè)務(wù)變化，在績效工資和津貼補(bǔ)貼中應(yīng)該體現(xiàn)兩級的服務(wù)協(xié)作以及轉(zhuǎn)診價(jià)值?？h級醫(yī)院的考核要兼顧社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)簡單化的考核標(biāo)準(zhǔn)，針對各科室服務(wù)的疾病嚴(yán)重程度，與基層機(jī)構(gòu)的協(xié)作程度、連續(xù)性服務(wù)提供的深度等具有系統(tǒng)收益的服務(wù)為考核點(diǎn)。也就是說，對醫(yī)生考核應(yīng)考慮醫(yī)聯(lián)體開展后的服務(wù)量的變化，醫(yī)生個(gè)體服務(wù)量下降了，但整個(gè)體系的服務(wù)效率提高了，費(fèi)用降低了，其績效應(yīng)該增加，要體現(xiàn)出醫(yī)生服務(wù)協(xié)作的社會價(jià)值，只有這樣才能激勵(lì)醫(yī)生轉(zhuǎn)診并提供連續(xù)性的服務(wù)，從而推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體的整體發(fā)展。另一方面緊密型醫(yī)聯(lián)體在影響上比松散型醫(yī)聯(lián)體更有效，建議加快推動(dòng)松散型醫(yī)聯(lián)體向緊密型轉(zhuǎn)型，改變政府干預(yù)的方式，使其職能轉(zhuǎn)向?yàn)橐龑?dǎo)醫(yī)療集團(tuán)的組建，擴(kuò)大其放權(quán)程度，使主體醫(yī)院得到人、財(cái)、物分配的主導(dǎo)權(quán)。同時(shí)對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院的職責(zé)進(jìn)行明確規(guī)范，例如頒布分級診療實(shí)施細(xì)則，明確疾病的雙向轉(zhuǎn)診指征，從而改變歷史上遺留的諸如惡性競爭的問題，構(gòu)建真正的利益共同體。加快醫(yī)療信息平臺的建設(shè)，在縣域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)推廣電子病歷和一卡通系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息交流與共享，提高衛(wèi)生資源的利用效率，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體改革的縱深發(fā)展。

醫(yī)聯(lián)體是政府推動(dòng)分級診療的制度靶點(diǎn)，對于促進(jìn)上下協(xié)作，恢復(fù)縣域三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)有積極作用，但制度的實(shí)施以及作用靶點(diǎn)在于縣級醫(yī)生服務(wù)供給行為的轉(zhuǎn)變。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體政策對醫(yī)生工作狀態(tài)的影響有限，制度建設(shè)當(dāng)前仍停留在制度層面，尤其是松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，難以改變醫(yī)生的供給行為。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因在于當(dāng)前對于醫(yī)聯(lián)體的配套政策實(shí)施進(jìn)展不同，但本研究未能納入考量。如有更為嚴(yán)格的考核制度，相應(yīng)的縣鄉(xiāng)利益分配制度等的開展將極大影響醫(yī)生的行為，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)分級診療的目的。

作者貢獻(xiàn)：蔣春紅進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集和整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張研進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；蔣春紅、張研進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。