丁曉彤，李惠萍，楊婭娟，蘇丹，張婷

乳腺癌是世界范圍內女性最常見的惡性腫瘤，也是女性癌癥死亡的主要原因［1］。手術雖然作為乳腺癌治療的主要方式，但各種手術方式尤其是腋窩淋巴結清掃術會破壞術側肢體正常的肌肉組織、血液循環(huán)、淋巴循環(huán)，進而引起手臂及肩關節(jié)的功能障礙，甚至會出現淋巴水腫、肌肉僵硬［2］，嚴重影響患者的日常生活。早期功能鍛煉被證實是防治乳腺癌術后并發(fā)癥的一種安全、有效、可行、強有力的方法［3］。但目前臨床醫(yī)護人員對術后何時進行功能鍛煉，尤其是患側肩關節(jié)活動的時間存在爭議，而且國內尚缺乏基于循證的、規(guī)范的早期功能鍛煉指導方案。因此，本研究通過對國內外術后早期功能鍛煉的相關循證資源進行總結分析，旨在為臨床實踐提供具有操作性的參考意見。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 早期功能鍛煉定義為：術后1～3 d內開始，持續(xù)到術后10～14 d的功能鍛煉視為早期功能鍛煉。納入標準：（1）乳腺癌術后患者早期康復護理或早期功能鍛煉臨床實踐指南、系統(tǒng)評價及其他循證資源匯總；（2）語種限定為英語和中文；（3）數據庫時間限制為：建庫至2017年5月；（4）公開發(fā)表的文獻、灰色文獻。排除標準：（1）中晚期（如化療期）功能鍛煉的文獻；（2）原始文獻；（3）已經被替代的舊版指南。

1.2 檢索策略 以（“乳腺癌”O(jiān)R“乳癌”O(jiān)R“乳房癌”O(jiān)R“乳腺腫瘤”O(jiān)R“乳房腫瘤”）AND（“功能鍛煉”O(jiān)R“康復”）AND（“手術”O(jiān)R“術后”O(jiān)R“乳腺癌改良根治術”O(jiān)R“乳腺癌根治術”O(jiān)R“保乳手術”）AND（“最佳實踐”O(jiān)R“臨床實踐指南”O(jiān)R“系統(tǒng)評價”O(jiān)R “meta分析”）為中文檢索 詞； 以（“breast” OR “cancer” OR “malignancy” OR“neoplasm” OR “tumor”） AND （“surgery” OR “modified radical mastectomy” OR “radical mastectomy” OR “breast conservation surgery” OR “wide local excision” OR “axillary lymph node dissection”） AND （“exercise” OR “training”O(jiān)R “weight training” OR “stretching exercise” OR “physical activity” OR “rehabilitation” OR “resistance training”O(jiān)R“strength training” OR “range of motion exercises”） AND（“clinical practice guideline” OR “best practice” OR“systematic review” OR“meta-analysis ”）為英文檢索詞進行計算機檢索。檢索數據庫包括中文數據庫：中國知網、維普網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）；英文數據庫：PubMed、The Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library、Elsevier ScienceDirect、Springer Link、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、EBSCO、EMBase； 指 南 網 站： 復 旦 大 學Joanna briggs循證護理合作中心、中國臨床指南文庫（China Guideline Clearinghouse，CGC）、中國抗癌協會、中國衛(wèi)生和計劃生育委員會網站、美國國立臨床診療指南數據庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、Canadian Medical Association Journal（CMAJ）、National Breast and Ovarian Cancer Centre（NBOCC）、Oncology Nursing Society（ONS）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、National Comprehensive Cancer Network（NCCN）、National Cancer Institute（NCI）、Compbell協 作網、加拿大安大略護理學會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、BEST PRACTICE、蘇格蘭學院間指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）、新西蘭指南研 究 組（New Zealand Guidelines Group，ZGG）、Australian Clinical Practice Guidelines。

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩名研究者依據文獻的納入與排除標準獨立進行文獻篩選，采用Excel進行數據匯總，對檢索到的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、Meta分析及相關循證資源進行內容分析［4］。提取臨床實踐指南一般情況和主要內容，一般情況包括指南名稱、發(fā)布年份、更新年份、作者數、頁數、參考文獻數、發(fā)布機構/著者、獲取途徑、指南類型、推薦級別等，主要內容包括功能鍛煉的原則、指導形式、功能鍛煉的內容、達標要求、注意事項；提取系統(tǒng)評價及相關循證資源一般情況及主要內容，一般內容包括第一作者、發(fā)表年份、第一作者機構、證據類型，主要內容包括功能鍛煉的原則、指導形式、教育者、功能鍛煉的內容、功能鍛煉效果評價、功能鍛煉參數、評價指標等。具體步驟根據文獻的內容，客觀、系統(tǒng)、定性地整理歸納并提取出主題。

1.4 文獻質量評價標準 由兩名研究者獨立使用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）對臨床實踐指南推薦級別進行評價［5-6］。采用OQAQ量表（Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire）對系統(tǒng)評價進行質量評價［7］。其他循證資源的質量依據其參照的系統(tǒng)評價或臨床實踐指南的質量。

2 結果

2.1 臨床實踐指南檢索及一般情況 初步檢索臨床實踐指南4篇［8-11］，1篇［8］以中文發(fā)布，3篇［9-11］以英文發(fā)布。由兩名研究者采用AGREEⅡ對4篇臨床實踐指南進行質量評價，排除推薦級別為C級的指南4，最終納入3篇［8-10］臨床實踐指南（見表1）。

2.2 臨床實踐指南主要內容分析 指南1和指南2涉及功能鍛煉的原則，指南3涉及指導形式，指南1和指南3涉及功能鍛煉的內容，指南1涉及功能鍛煉達標要求，指南1和指南3涉及功能鍛煉注意事項（見表2）。

2.3 系統(tǒng)評價及相關循證資源檢索及一般情況 經過閱讀摘要和全文，最終納入符合標準的系統(tǒng)評價及相關循證資源16篇［12-27］，其中系統(tǒng)評價9篇［12-20］，相關循證資源7篇［21-27］；系統(tǒng)評價OQAQ量表評分在5～7分，總體質量較高（見表3）。

2.4 納入系統(tǒng)評價及相關循證資源主要內容分析 納入的16篇系統(tǒng)評價及相關循證資源的推薦意見和應用說明的相關內容主要包括功能鍛煉的原則、指導形式、教育者、功能鍛煉的內容、功能鍛煉效果評價、功能鍛煉參數、評價指標等7項。依據2012年JBI證據分級方法和證據推薦級別，對檢索到的最佳證據進行證據分級和推薦（見表4）。

表1 臨床實踐指南的一般情況及推薦級別Table 1 General information and recommendation level of the included clinical practice guidelines

表2 臨床實踐指南主要內容Table 2 Content analysis of the included clinical practice guidelines

3 討論

3.1 乳腺癌術后早期功能鍛煉指南及相關循證資源的發(fā)布現狀 本研究共納入3篇涉及早期功能鍛煉的臨床實踐指南［8-10］，其中中文1篇［8］，英文2篇［9-10］。2007年，中國抗癌協會乳腺癌專業(yè)委員會制定《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與 規(guī) 范（2007版）》［28］， 于 2008年［29］、2011年［30］、2013年［31］、2015年［8］進行更新。該指南屬于共識性指南，經AGREEⅡ推薦為B級，需要進行不同程度的修改完善，2007年、2008年版本并未涉及術后早期功能鍛煉，2011年版本中開始涉及，之后2013年、2015年版本均提到功能鍛煉的內容，但均未進行更新，且缺乏證據的等級和推薦級別。2013年，蘇格蘭學院間指南網絡發(fā)布《國家原發(fā)性乳腺癌治療的臨床指南》［9］，指南并未更新，雖然為循證性指南，但是指南中涉及術后早期功能鍛煉的內容很少，僅提到“向患者解釋術后立即限制活動，并給予其功能鍛煉指導”，并未有針對性的功能鍛煉指導方法。2009年，英國國家健康保健研究所（NICE）發(fā)布《早期和局部晚期乳腺癌的診斷和治療》［10］，于2017年進行更新，作為循證性指南，重點在乳腺癌治療方面，對術后早期功能鍛煉或康復的內容很少，缺乏詳細的指導方案。由此可見，目前尚缺乏針對乳腺癌術后早期功能鍛煉的指南，亟須構建基于循證的功能鍛煉指南。本研究共納入16篇系統(tǒng)評價及相關循證資源，其中系統(tǒng)評價共9篇，其他循證資源如循證實踐、對系統(tǒng)評價的匯總共7篇。雖然文獻總體質量較高，但9篇文獻年份較舊，隨著當前醫(yī)療水平和技術手段的進步，其推薦意見可能不一定適用于當前乳腺癌術后患者，仍需要進一步探討。

3.2 術后早期功能鍛煉的推薦意見和應用說明 納入的3篇臨床實踐指南的推薦意見和應用說明的相關內容主要包括功能鍛煉的原則、指導形式、功能鍛煉的內容、達標要求、注意事項等5項，納入的16篇系統(tǒng)評價及相關循證資源的推薦意見和應用說明的相關內容主要包括功能鍛煉的原則、指導形式、教育者、功能鍛煉的內容、功能鍛煉效果評價、功能鍛煉參數、評價指標等7項。根據證據推薦：早期功能鍛煉應遵循循序漸進的原則，在專業(yè)人員尤其是護士的指導下，結合紙質指導材料進行結構化的指導。術前應進行雙側上肢功能的評估（包括患肢的關節(jié)活動度、臂圍），術后1～2 d保持肩關節(jié)靜止不動，進行手指、手腕、肘關節(jié)的活動；對于肩關節(jié)何時鍛煉存在爭議，專業(yè)人員應該權衡利弊，根據患者自身情況（如引流量、創(chuàng)口愈合情況、皮下積液等）謹慎地指導患者進行肩關節(jié)活動，如果患者存在影響創(chuàng)口愈合和引流的因素，可以推遲功能鍛煉1周（即術后9～10 d）進行坐位屈肘抬高外展、肩關節(jié)的屈曲外展內旋外旋、梳頭、爬墻練習，但不要進行跨越頭頂的肩關節(jié)活動；當引流管拔除，創(chuàng)口愈合后可以逐漸增加肩關節(jié)的鍛煉強度，進行跨越頭頂的活動。推薦漸進性功能鍛煉在無痛狀態(tài)下進行訓練，可從3 min/次開始，逐步過渡至5～10 min/次，在活動大關節(jié) （如肩關節(jié)）時，可延長至20～30 min/次，2～3次/d。功能鍛煉的效果評價指標，按照提及頻次依次由高到低排序，前5項指標依次為：肩關節(jié)活動度（9次）、淋巴水腫發(fā)生率（9次）、上肢肌力（5次）、生活質量（5次）、疼痛（4次）。此外，早期功能鍛煉可以改善短期內肩關節(jié)活動，但對于遠期肩關節(jié)活動的效果尚缺乏數據支持；可以明確的是，早期肩關節(jié)活動（術后第3天開始鍛煉肩關節(jié)）會增加創(chuàng)口引流量；有關功能鍛煉對皮下積液和淋巴水腫影響的證據尚存在爭議，需要高質量的研究進一步探討其效果。

表3 納入系統(tǒng)評價及相關循證資源一般情況及OQAQ量表評分Table 3 General information and OQAQ score of the included systematic reviews and related evidence-based resources

3.3 構建基于循證的術后早期功能鍛煉指導方案的重要意義及對后續(xù)研究的啟示 術后早期功能鍛煉可以改善乳腺癌患者上肢功能，在恢復患者生活自理能力和提高生活質量方面至關重要。醫(yī)護人員作為患者主要治療和照護者，其對早期功能鍛煉知識的掌握情況、宣教程度對患者上肢功能的恢復發(fā)揮著重要的作用。但目前，部分醫(yī)護人員對術后早期功能鍛煉缺乏系統(tǒng)的指導，且存在宣教不到位的現象，而且經過數據庫檢索尚未發(fā)現基于循證的科學性規(guī)范化的功能鍛煉指導方案，患者得到的指導意見尚不統(tǒng)一、缺少科學依據。因此，后續(xù)的研究可以在“JBI循證衛(wèi)生保健模式”理念［32］的指導下，結合臨床專家的經驗、可獲得的最新最佳證據、患者的需求和偏好以及提供臨床照護的情境構建適合當前醫(yī)療水平下的結構化的早期功能鍛煉指導方案，如具有結構化的臨床路徑，為臨床醫(yī)護人員指導乳腺癌患者進行功能鍛煉時有規(guī)可行、有據可依。

就“乳腺癌術后早期功能鍛煉最佳證據”這一護理問題而言，最佳證據會隨著醫(yī)療水平的進步和時間的推移而不斷更新，需要后續(xù)的研究者進一步更新數據；當推薦意見存在相悖時，應該評價原始文獻的質量，根據患者自身的情況、相應的臨床情境做出判斷。本研究總結了乳腺癌術后早期功能鍛煉的最佳證據，為臨床醫(yī)護人員提供了針對早期功能鍛煉的循證護理依據，使用者必須根據所在醫(yī)院的臨床情境、醫(yī)護人員的臨床經驗并結合患者的自身情況（創(chuàng)口引流量、愈合情況、皮下積液等），權衡早期功能鍛煉的利弊，針對性地選擇有用的證據，制定結構化的指導方案。

作者貢獻：丁曉彤進行文章的構思與設計，撰寫論文；李惠萍進行文章的可行性分析；丁曉彤、楊婭娟、蘇丹進行文獻/資料收集；丁曉彤、蘇丹、張婷進行文獻/資料整理；李惠萍、楊婭娟進行論文的修訂；張婷負責文章的質量控制及審校；丁曉彤、李惠萍對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

表4 納入系統(tǒng)評價及相關循證資源主要內容分析
Table 4 Content analysis of the included systematic reviews and related evidence-based resources

推薦內容主題證據等級 推薦級別功能鍛煉的原則 推薦早期功能鍛煉應從低強度開始，適度地、漸進性早期康復鍛煉，以避免皮下積液的發(fā)生和增加創(chuàng)口引流量［12，14，17］Ⅰ級證據 A級推薦指導形式 任何類型的結構化監(jiān)督性功能鍛煉方案有助于改善術后早期肩部活動度和功能恢復，不會產生不良反應，護士應該給予患者更多的結構化指導［15，27］Ⅰ級證據 A級推薦教育者在專業(yè)人員（如有資格的職業(yè)醫(yī)師、理療師、護士）的指導下進行功能鍛煉對改善乳腺癌術后患者肩關節(jié)功能是有益的。其中，護士在指導和鼓勵患者主動進行鍛煉，對加速康復起到至關重要的作用。根據證據推薦護士作為指導乳腺癌患者術后功能鍛煉的主要教育者［13，15，18，26-27］Ⅰ級證據 A級推薦（1）術前評估：術前應該進行雙側上肢功能的評估（術前由經過訓練的護士用測角儀測量患者肢體的關節(jié)活動度、卷尺測量手臂臂圍），為評估功能鍛煉的效果提供可參考的基線數據［22，24］Ⅰ級證據 A級推薦（2）手指、手腕、肘關節(jié)活動：推薦術后第1天肩關節(jié)靜止不動，術后1～2 d可以循序漸進式進行手指、手腕、肘關節(jié)活動，如指導患者進行手指握拳、松拳運動，手腕的前屈、背伸，然后輕輕地進行握球運動以促進淋巴回流，保持前臂肌群的運動；肘關節(jié)的主動屈伸和肌肉泵運動（如手臂等長運動）。值得注意的是，這些功能鍛煉要依據個人的情況進行調整［12-13，17-18，20，22］Ⅰ級證據 A級推薦Ⅱ級證據 B級推薦功能鍛煉的內容（3）肩關節(jié)活動：目前術后肩關節(jié)活動開始時間、功能鍛煉內容有關的證據存在爭議。有證據指出，術后3 d起可以助力或主動進行肩關節(jié)活動，如坐位曲肘抬高外展、肩關節(jié)的屈伸外展內旋外旋、梳頭、爬墻、舉臂；當主動或輔助的肩關節(jié)上舉、外展功能達到90°時，鍛煉的強度和活動的角度可以增加；在肩關節(jié)的活動之后，可以進行伸展運動，可以幫助拉伸瘢痕組織，預防瘢痕攣縮，維持肌肉強度，保持提肩胛肌、肩關節(jié)活動度，如頸部運動，可以協助斜方肌和其他輔助肌肉防止肌肉痙攣［13，18，22］（4）也有證據指出，肩部主動及被動伸展鍛煉不可開始過早，術后第7天應該進行溫和的關節(jié)活動度練習；肩部伸展鍛煉的時間可以在術后第7～10天開始（或引流管拔除之后），創(chuàng)口愈合之后鍛煉強度應該逐漸增加，一直持續(xù)6～8周或術側肢體能夠達到完全的肩關節(jié)活動度［17，20，24］Ⅰ級證據 A級推薦（5）另有證據顯示，開始肩部伸展鍛煉的時間可以是術后出院3～5 d之后、術后4周后［14］Ⅰ級證據 B級推薦（6）如果在引流管拔除之前進行跨越頭頂的肩關節(jié)活動，會導致更多的引流量［28］Ⅰ級證據 A級推薦（7）也有證據表明對于行根治（或改良根治）乳房切除手術的患者，術后何時開始肩關節(jié)鍛煉，只與創(chuàng)口引流量有關，而與患側肩關節(jié)的功能恢復無關［25］Ⅲ級證據 B級推薦（8）指導患者按摩瘢痕組織［24］Ⅱ級證據 B級推薦功能鍛煉效果評價：肩關節(jié)活動（1）肩關節(jié)活動：術后早期功能鍛煉可以明顯改善短期內的肩關節(jié)活動［14，16-17，23，27］Ⅰ級證據 A級推薦（2）有些證據表明，術后早期、漸進性功能鍛煉可明顯改善乳腺癌術后1、3個月患者肩關節(jié)前屈、后伸（僅術后1個月有差異）、外展、內收（僅術后3個月有差異）的范圍［14］Ⅰ級證據 A級推薦（3）與晚期功能鍛煉（推遲肩關節(jié)功能鍛煉1周）相比，早期功能鍛煉的患者關節(jié)活動度在短期內優(yōu)于晚期功能鍛煉組，但從術后6個月開始兩者沒有差異［20］。因此，早期功能鍛煉對肩關節(jié)短期內的效果明確，對于遠期肩關節(jié)活動的效果還需進一步探討Ⅰ級證據 A級推薦功能鍛煉效果評價：引流量證據顯示：與晚期肩關節(jié)活動（推遲1周）相比，早期肩關節(jié)活動（術后第3天起）會增加創(chuàng)口引流量［16，20-21，25-27］Ⅰ級證據 A級推薦功能鍛煉效果評價：皮下積液目前有關功能鍛煉對皮下積液發(fā)生率影響的證據存在爭議。有證據指出，延遲肩關節(jié)功能鍛煉1周能夠降低皮下積液發(fā)生率［19］，但也有證據指出延遲術后肩關節(jié)活動不會降低皮下積液發(fā)生率［20］。沒有證據表明，早期肩關節(jié)活動會對患者皮下積液發(fā)生率產生影響［16，27］，因此，對于肩關節(jié)活動是否對皮下積液產生影響還需進一步探討Ⅰ級證據 B級推薦功能鍛煉效果評價：淋巴水腫目前研究尚未確定功能鍛煉是否會對淋巴水腫產生影響。有些研究指出，功能鍛煉不會增加或降低淋巴水腫發(fā)生率的風險，對于淋巴水腫的遠期效果需進一步探討［15-16，20，23］；但也有研究指出，早期漸進性功能鍛煉能夠有效改善乳腺癌術后患肢淋巴水腫，且不會增加淋巴水腫發(fā)生率，并具有較好的長期效果［12，26］，因此，仍需進一步探討功能鍛煉是否對淋巴水腫產生影響Ⅰ級證據 B級推薦功能鍛煉參數評價指標（1）推薦漸進性功能鍛煉在無痛狀態(tài)下進行訓練，可從3 min/次開始，逐步過渡至5～10 min/次，在活動大關節(jié)（如肩關節(jié)）時，可延長至20～30 min/次［12-13，22］Ⅰ級證據 A級推薦（2）推薦功能鍛煉的頻率為2～3次/d，要根據患者的個人情況酌情增減，至少持續(xù)出院后8周或直到肩關節(jié)功能完全恢復，直到達到基線運動范圍為止［13，22］Ⅰ級證據 A級推薦（1）術后早期功能鍛煉效果評價指標如下：肩關節(jié)活動度［13-18，20，22，27］、淋巴水腫發(fā)生率［12-18，20，27］、上肢肌力［13，16-18，27］、術后并發(fā)癥（皮下積液、創(chuàng)口感染率、創(chuàng)口愈合情況）［14，27］、上肢和肩關節(jié)功能（達到頭頂、解開胸衣的扣子、從后面拉拉鏈）［16，27］、生活質量［13，16-17，20，27］、疼痛［16-18，27］、功能鍛煉依從性［27］、日常活動能力［17，20］、創(chuàng)口引流量［17，27］Ⅰ級證據 A級推薦（2）心肺功能［13］Ⅱ級證據 B級推薦

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