邵鵬，王軍*，孫雪蓮，關欣，梁瀟，鮑月紅，覃勤樸，李桂林，胡鵬，張鴻祺

4.0%～13.6%［6-8］。實際上，1/3以上的再出血發(fā)生在3 h內，近半數發(fā)生在出血癥狀后的6 h內［9］；顱內動脈瘤國際合作研究組織對其手術時機的研究表明，手術時間與術前再出血密切相關，手術時間越晚，再出血發(fā)生率越高，尤其是初次破裂后，24 h內再破裂出血風險較高［10］。早期再出血較晚期再出血者預后更差［11］。因此，發(fā)生破裂出血的動脈瘤均應盡早進行病因治療，以降低動脈瘤再次破裂出血風險［1］，其中外科治療是解決再出血的根本措施［12］。目前，我國大城市的中心醫(yī)療單位基本具備了較為成熟的aSAH治療技術。但是，治療流程尚需進一步完善，尤其需要優(yōu)化急救流程的管理［13］。價值流程圖（value stream map，VSM）是以圖形的形式表示事件過程步驟和順序，反映流程中各種信息，通過分析進而改善流程使其更加順暢［14-15］。本研究旨在探討應用價值流程圖分析aSAH急診患者術前院內流程現狀，為流程的優(yōu)化提供依據。

表1 aSAH患者急診手術前院內環(huán)節(jié)開始點和終止點定義表Table 1 Definition of the starting point and ending point of intrahospital sectors before emergency surgery for patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性觀察研究，采用目的抽樣法，選取2017年10月—2018年2月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院經急診入院治療的aSAH 32例患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）SAH急診入院神經外科；（3）全腦血管數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實為IA所致的aSAH；（4）接受血管內治療或開顱手術夾閉治療的IA。排除標準：（1）創(chuàng)傷性SAH；（2）合并血管畸形、硬腦膜動-靜脈瘺；（3）未簽署知情同意書；（4）資料不完整或缺失。32例患者中男14例，女18例；年齡35～76歲；接受血管內治療19例（59.4%），接受開顱手術夾閉治療13例（40.6%）。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 成立aSAH患者急診手術治療院內流程現狀研究小組，成員共15名，其中神經外科、急診科、介入放射科的管理者各1名，神經外科急診組醫(yī)生和護士各2名，神經外科重癥監(jiān)護病房醫(yī)生1名、護士7名。研究小組成員經過討論和實地跟蹤觀察制定各流程觀察分析表（見表1），對急診入院治療的aSAH患者術前院內流程進行調查，繪制價值流程圖，分析aSAH患者術前各流程的價值活動。

1.2.2 調查方法 對符合納入標準的患者進行全流程調查，從患者到達急診分診臺開始計時，直至進入手術室或介入中心終止，小組成員跟蹤全過程，記錄各環(huán)節(jié)時間。計時工具使用統(tǒng)一購買的天福多功能秒表計時器記憶表PC560，進行標準化校對后，由統(tǒng)一培訓的高年資護士采集，記錄急診手術院內各個流程的時間。觀察與監(jiān)測內容：（1）一般資料：姓名、性別、年齡、住址、診斷、住院號、聯系電話等;（2）記錄的關鍵環(huán)節(jié)：護士接診、醫(yī)師評估、病情告知、家屬繳費、心電圖檢查、抽血送檢、術前準備、家屬參與決策、辦理入院、入手術室或介入中心的各環(huán)節(jié)的開始及結束時間和每個環(huán)節(jié)連接時的等待時間。

1.2.3 繪制現狀價值流程圖 研究小組依據價值流程圖的通用圖標及記錄的時間數據繪制患者急診術前院內流程的價值流程圖［16］（見圖1）。本研究中采用數據區(qū)間描述價值流程指標［17］進行評價，包括工作時間（process or processing time，P/T）即完成流程中任務所需的實際時間；等待時間（wait time，W/T）指流程等待的時間，如排隊或信息需求引起的等待；總流程時間（lead time，L/T）用來表示術前院內流程所需的總時間，是工作時間和等待時間的總和。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行分析，采用均數表示各環(huán)節(jié)等待時間，采用累計求和的方法計算aSAH急診患者術前院內各個環(huán)節(jié)的總工作時間、總等待時間和總流程時間。

2 結果

2.1 aSAH患者急診手術院內流程所需時間 aSAH患者急診手術前院內流程P/T為9～104 min，W/T為6～3 658 min，L/T為 15～3 762 min。

2.2 aSAH患者急診手術院內流程平均W/T aSAH患者急診手術前院內流程平均W/T見表2。

3 討論

3.1 aSAH患者急診手術院內流程有較大的改進空間 本研究結果顯示，從aSAH患者到達急診開始一直到進入手術室的總時間為15～3 762 min，超出《動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南（ASA/AHA 2012版）》［5］中再出血風險高峰時段的最大值3 042 min，環(huán)節(jié)中平均W/T最長為177 min，提示aSAH患者術前院內流程具有較大的提升空間，需進一步優(yōu)化，降低IA患者再破裂風險，從而降低患者病殘率和病死率。

圖1 aSAH患者急診術前院內現狀價值流程圖Figure 1 Value stream mapping of the intrahospital emergency preoperative procedure in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

表2 aSAH患者急診手術前院內流程平均W/TTable 2 Average waiting time of 10 intrahospital sectors before emergency surgery in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

3.2 多學科合作是提升aSAH患者術前流程管理時效的關鍵

本研究發(fā)現入手術室或介入中心、術前準備、辦理入院、抽血送檢環(huán)節(jié)是術前等待的主要原因。通過調查發(fā)現，由外院進行初步檢查后轉入本院的患者所需時間較短，而入院前未及時溝通的患者一部分被輸送到周圍有能力治療IA的醫(yī)療機構，另一部分患者愿意完善術前檢查，被告知疾病風險后，等待本院手術。加強急診醫(yī)生與病區(qū)、監(jiān)護室、手術室和檢驗科溝通、協調、合作，力求最短時間內辦理住院進行手術，是減少出血性腦卒中的術前重要環(huán)節(jié)。

3.3 精細化流程管理提高人性化服務 秉承本院“誠、勤、嚴、精”的醫(yī)院文化，注重以人為本的服務理念，以患者為中心，關注患者在診療過程中的感受，為其提供便捷、優(yōu)質、舒適的診療服務［17］。為避免當前急診區(qū)域患者流量多、空間狹小，導致就診擁擠、W/T較長等現狀，可制作aSAH患者術前就診流程圖，直觀地顯示術前各個流程，引導患者和家屬就診。研究中發(fā)現家屬參與決策W/T較長，試用制作小視頻的形式對患者及家屬進行動脈瘤破裂出血緊急處理的重要性和處理流程的宣教，進行可視化管理［18］，避免溝通不良引起的等待。

3.4 加強aSAH患者綠色通道的建設 與急診科、檢驗科、手術室共同建立aSAH患者術前綠色通道，以保障出血性腦卒中患者快速、高效的診療和救治，其中護士分診是綠色通道啟動的重要環(huán)節(jié)，起到至關重要的作用。急診分診護士是識別并判斷aSAH患者的首診人，加強對急診護士的培訓不可缺少，其可以根據疾病的嚴重程度和優(yōu)先原則，利用合理資源對患者進行快速分類，來確定進一步處理的優(yōu)先次序過程［19］。本研究結果顯示，護士接診花費1～6 min，發(fā)現非急救工具送達急診的患者，沒有得到足夠重視，建議加強對護士進行aSAH相關專業(yè)知識的培訓，使其快速準確識別急性aSAH患者并立即呼叫急診醫(yī)師，盡早開啟綠色通道模式，從而縮短醫(yī)生評估時間，提高救治質量。

3.5 建立“平行診療”與“無縫隙連接”模式 由aSAH患者急診手術前院內現狀價值流程圖可見，從患者到達急診后每一環(huán)節(jié)都要經歷等待-工作-等待的循環(huán)［20］，導致患者W/T過長，建立以電子信息化平臺的醫(yī)護合作aSAH患者術前“平行診療”模式，護士急診分診后第一時間啟動出血卒中綠色通道，協調患者就診和后續(xù)診療，聯合病區(qū)急診醫(yī)師共同評估后，進行繳費、抽血環(huán)節(jié)及術前準備、心電圖檢查、辦理住院環(huán)節(jié)同步進行，是縮短院內W/T的重要措施。全腦血管DSA是IA診斷的“金標準”［21］，將DSA與動脈瘤血管內治療無縫隙連接也是縮短術前W/T的必要措施。

4 結論

aSAH患者術前院內流程總體時間利用率較低，通過對aSAH患者術前院內價值流程圖的各個環(huán)節(jié)進行分析，找出存在問題的環(huán)節(jié)，尋找影響等待的各種因素，提出可行的解決方案，優(yōu)化aSAH患者術前院內流程，進一步完善本院出血性腦血管病急診綠色通道，為院內流程優(yōu)化提供直接證據，為國內外其他地區(qū)aSAH急救綠色通道模式的建立提供經驗和參考，以縮短W/T和提高早期規(guī)范治療率［22］。

本文意義：

動脈瘤破裂后，致殘率和病死率高，已經成為我國居民死亡的常見原因之一。在大型的中心醫(yī)院，動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診治技術已經基本成熟，然而，診治流程和模式有待進一步完善，提高急救效率。本研究擬從疾病規(guī)范救治的角度，觀察并完善術前各個關鍵環(huán)節(jié)，建立適合本院急診綠色通道救治模式的流程，尋找縮短治療等待時間的因素，提高早期規(guī)范化流程。本研究使用價值流程圖形象地描述動脈瘤性蛛網膜下腔出血急診手術院內急救流程，可以為管理人員發(fā)現等待的情況及環(huán)節(jié)，進一步改善出血性腦血管疾病的急診手術流程，相對縮短治療延誤時間，最終降低我國動脈瘤性蛛網膜下腔出血的致殘率和病死率。

作者貢獻：邵鵬進行文章的構思與設計、撰寫論文；李桂林、張鴻祺進行研究的實施與可行性分析；孫雪蓮、鮑月紅、胡鵬進行數據收集；覃勤樸進行數據整理、統(tǒng)計學處理；邵鵬、王軍進行結果的分析與解釋；關欣進行論文的修訂；梁瀟、李桂林負責文章的質量控制及審校；王軍對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。