陳 璐 喬曉斐 周 紅 韓 梅 莢衛(wèi)東

我國是乙肝大國，長期受慢性肝炎感染的患者會出現(xiàn)肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓，胃食管靜脈曲張破裂出血是其最危險的并發(fā)癥，外科手術(shù)作為一種預(yù)防出血的治療方式，對長期受慢性肝炎感染的患者是一種嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，圍手術(shù)期引起肝功能衰竭甚至死亡的概率較高[1]。加速康復(fù)外科是由丹麥醫(yī)師Wilmore于2001年率先提出，在胃腸道等相關(guān)領(lǐng)域的臨床反饋效果著實(shí)令人滿意[2]，我科從2015年率先將快速康復(fù)護(hù)理理念應(yīng)用于門脈高壓患者的圍手術(shù)期護(hù)理當(dāng)中，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月-2018年5月收治的80例門脈高壓癥患者的臨床資料，手術(shù)方式均為開腹手術(shù)。80例門脈高壓癥患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，各40例，術(shù)前由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。①納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血常規(guī)顯示患者三系減少。患者行B超或CT等檢測顯示不同程度肝硬化、脾增大，食管胃底靜脈中度或重度曲張，紅色征（+），肝功能Child-Pugh A級/B級。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腎疾病或精神障礙者，急診手術(shù)患者、肝功能為Child C級。兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 圍手術(shù)期處理措施

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 ①入院宣教：入院后囑患者戒煙、戒酒，術(shù)前1天向患者發(fā)放術(shù)后每天康復(fù)計(jì)劃，包括心肺功能鍛煉、飲食指導(dǎo)、早期活動方式等。術(shù)前針對患者緊張、恐懼、依賴等心理，進(jìn)行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，向患者及其家屬普及門脈高壓疾病相關(guān)知識和診療現(xiàn)狀，緩解其焦慮情緒并增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。②術(shù)前1天可正常飲食，不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。③術(shù)前6 h禁食，麻醉2 h前允許飲水，術(shù)前1天晚上口服10%葡萄糖500 mL。④術(shù)中應(yīng)用保溫措施，控制室溫在25 ℃，患者體溫保持在37 ℃，濕度50%～60%，術(shù)中用溫生理鹽水沖洗腹腔。⑤手術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒后可試飲水，術(shù)后第1天可予以流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)、少量多餐進(jìn)食，以進(jìn)食清淡、易消化食物為主。⑥術(shù)后限制性補(bǔ)液（2000 mL以內(nèi)），小劑量利尿劑預(yù)防腹水的發(fā)生。⑦術(shù)后麻醉清醒后可協(xié)助患者床上主動活動，術(shù)后第1天在護(hù)理人員陪同下鼓勵患者床上、床旁或下床緩慢活動。⑧術(shù)后當(dāng)晚囑患者夾閉尿管，鍛煉膀胱功能，術(shù)后第1天視患者鍛煉情況予以拔除尿管，腹腔引流管用三爪貼妥善固定，保持引流管通暢，每天定時觀察引流液的性狀及引流量，積極和床位醫(yī)師溝通，盡量早期拔除。

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較

1.2.2 對照組 ①前1天常規(guī)予以腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前常規(guī)留置尿管、胃管。②術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，不注重采取保溫措施。③術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，患者通氣后拔除胃管并開始進(jìn)食，尿管及引流管遵醫(yī)囑拔除，術(shù)后患者自愿下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后肝功能恢復(fù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)后住院時間，并發(fā)癥發(fā)生率。護(hù)理滿意度水平：采用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，采用百分制評分，出院前由護(hù)理人員向患者發(fā)放調(diào)查問卷并指導(dǎo)填寫，當(dāng)場回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s s）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)情況的比較 兩組患者術(shù)后第1天指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第5天，實(shí)驗(yàn)組患者指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（±ss）

表2 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（±ss）

組別 n 術(shù)后ALT 術(shù)后TBIL 術(shù)后ALB術(shù)后1天 術(shù)后5天 術(shù)后1天 術(shù)后5天 術(shù)后1天 術(shù)后5天實(shí)驗(yàn)組 40 65.8±24.1 27.2±11.8 16.1±6.8 18.2±5.3 35.5±4.9 37.1±5.2對照組 40 85.0±31.1 48.6±44.3 19.7±8.4 23.1±11.3 36.3±4.9 42.1±5.3 t 0.096 -2.949 1.805 -2.514 0.578 3.121 P 0.924 0.004 0.076 0.014 0.565 0.001

2.2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后通氣時間、術(shù)后拔管時間、出院時間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±ss）

表3 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±ss）

組別 n手術(shù)時間(min) 出血量(mL)通氣時間(h)拔管時間(d)出院時間(d)實(shí)驗(yàn)組 40202.3±170.33199.44±168.74 2.4±0.5 5.2±0.85 8.57±2.24對照組 40275.7±379.04263.15±366.37 3.6±0.78 7.9±3.13 11.3±5.37 t -1.045 -0.952 -7.842 -5.160 -2.907 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后住院滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后住院滿意度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后住院滿意度比較（±ss）

表4 兩組患者術(shù)后住院滿意度比較（±ss）

組別 n生活照顧 解釋交流 健康教育 心理護(hù)理 出院指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)組40 95.9±3.96 95.6±3.94 94.8±4.03 96.0±3.83 95.7±3.75對照組40 92.5±7.59 92.3±7.63 91.6±6.55 92.2±7.51 92.3±7.49 t 2.175 2.104 2.256 2.490 2.180 P 0.034 0.04 0.028 0.016 0.033

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)一般并發(fā)癥共7例（17.5%），其中術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐4例，切口感染2例，不完全性腸梗阻1例；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥15例（37.5%），其中惡心嘔吐8例，切口感染4例，不完全性腸梗阻3例，兩組患者術(shù)后一般并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

術(shù)后早期拔除各項(xiàng)引流管是患者術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動的基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第1天就拔除胃管，盡量彌補(bǔ)胃腸減壓所帶來的危害[3]。有文獻(xiàn)報道在脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后第1天拔除尿管，并無尿潴留的發(fā)生[4]。

本研究實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后第1天就開始囑患者進(jìn)流質(zhì)食物，有效促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù) ，同時，早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于早期恢復(fù)自身肝功能水平，增加肝臟本身合成蛋白能力?；颊叩氖状胃亻T排氣時間明顯提前，術(shù)后肝功能指標(biāo)優(yōu)于對照組（P＜0.05），這與W?hler P等[5]的研究結(jié)果一致。

快速康復(fù)理念在圍手術(shù)期減少對患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激是術(shù)后加速康復(fù)的關(guān)鍵[6]。我們借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，對實(shí)驗(yàn)組患者常規(guī)術(shù)中監(jiān)測體溫，使用風(fēng)暖機(jī)、加溫輸液器，并用溫生理鹽水沖洗腹腔，有效地預(yù)防了術(shù)后一般并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，兩組患者均治愈出院，無圍術(shù)期死亡，同時低并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后快速的康復(fù)周期也提高了患者整體的住院滿意度水平。