李萬(wàn)里

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia,VAP）是患者接受機(jī)械通氣48 h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染[1]。研究[2～3]認(rèn)為，床頭抬高30°～45°患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃液反流、VAP的發(fā)生率較其他臥位顯著降低。2014年更新的“急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略”中仍將抬高床頭30°～45°作為預(yù)防VAP的基本策略[4]。盡管床頭抬高的重要性得到臨床醫(yī)護(hù)工作者的肯定，但臨床床頭抬高30°～45°準(zhǔn)確率并不理想[5]。我科自制壁掛式角度卡在ICU實(shí)施應(yīng)用，取得較好效果。現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院2017年6-12月ICU收治無(wú)床頭抬高禁忌癥機(jī)械通氣患者356例，其中男性188例，女性168例；年齡22～88歲。①機(jī)械通氣患者納入標(biāo)準(zhǔn):年齡22～88歲，行機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間＞48 h，且患者/家屬同意參與本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn):氣管插管或切開(kāi)前已有呼吸道感染病史;近30天內(nèi)有過(guò)氣管插管史。床頭抬高禁忌包括:血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、可疑或急性脊椎損傷、不穩(wěn)定骨盆骨折、術(shù)后特殊體位要求者等。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 按患者住院隨機(jī)生成的住院號(hào)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組177例，男性92例，女 性85例，平 均 年 齡（59.22±15.04）歲，

APACHEⅡ評(píng)分（23.86±6.10）分，使用壁掛式角度卡；對(duì)照組179例，男性96例，女性83例，年齡（57.75±18.57）歲，APACHEⅡ評(píng)分（23.45±4.63）分，使用視覺(jué)觀察法抬高床頭。住院號(hào)最后一位是偶數(shù)的入觀察組，最后一位是奇數(shù)的入對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 資料搜集方法 觀察組由護(hù)士使用壁掛式角度卡抬高床頭，并將角度卡固定于右側(cè)床頭背板。壁掛式角度卡制作過(guò)程：使用一次性亞克力板制成1/4圓形，以0°為直邊起點(diǎn)，標(biāo)出0°、30°、45°、60°、90°角，在1/4頂角處鉆一小孔，以細(xì)線穿出，末端懸掛吊墜，以90°角的邊平行固定于右側(cè)床頭背板，懸線吊墜隨床頭抬高向右移動(dòng)即為床頭抬高角度。詳見(jiàn)圖1。對(duì)照組護(hù)士使用視覺(jué)觀察法抬高床頭。兩組患者均給予Q2H拍背翻身，按需清除氣道分泌物，主動(dòng)及被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者均依據(jù)美國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)推薦的床頭抬高依從性調(diào)查表[6]，每天08:00、12:00、16:00、20:00、24:00、04:00對(duì)床頭抬高角度進(jìn)行調(diào)查。將測(cè)得的角度分為：＜20°，20°～29°，30°～45°，角度在30°～45°為準(zhǔn)確。定期對(duì)兩組患者進(jìn)行床邊胸片及痰液培養(yǎng)檢查，及時(shí)監(jiān)測(cè)VAP的發(fā)生情況。

圖1 （專利號(hào)：ZL 2016 2 0235764.3）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組床頭抬高角度準(zhǔn)確率比較 觀察組床頭抬高30°～45°準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組床頭抬高30°～45°準(zhǔn)確率比較 次(%)

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生情況比較 兩組患者在機(jī)械通氣時(shí)間及VAP發(fā)生率方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率情況比較

3 討 論

3.1 床頭抬高實(shí)施現(xiàn)狀 機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°作為ICU臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要護(hù)理措施，但由于多種因素影響，床頭抬高角度＜30°在國(guó)內(nèi)普遍存在[7]，因此提高ICU機(jī)械通氣患者床頭抬高的準(zhǔn)確率是一種必然趨勢(shì)。本研究顯示，對(duì)照組護(hù)士通過(guò)視覺(jué)觀察法抬高床頭的準(zhǔn)確率為52.2%，38.4%處于20°～29°，說(shuō)明護(hù)士意識(shí)到床頭抬高的重要性，但缺乏醒目的標(biāo)識(shí)對(duì)照，估計(jì)不足，造成較大偏差。通過(guò)壁掛式角度卡的應(yīng)用，觀察組患者床頭抬高的準(zhǔn)確率明顯提高，說(shuō)明床頭抬高測(cè)量角度卡對(duì)提高床頭抬高角度準(zhǔn)確率有積極推進(jìn)作用，值得臨床推廣，但本研究結(jié)果床頭抬高的準(zhǔn)確率僅為87.3%，說(shuō)明床頭抬高仍未在ICU得到較好實(shí)施，仍值得臨床工作進(jìn)一步思考，進(jìn)一步提高床頭抬高30°～45°的準(zhǔn)確率。

3.2 床頭抬高角度與VAP發(fā)生率的相關(guān)性 機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房最常用及主要的醫(yī)療設(shè)備，隨著呼吸機(jī)的使用VAP的發(fā)生率顯著增加。文獻(xiàn)表明機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率波動(dòng)在5%～68%[8]。機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°是最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)、最低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防VAP措施。觀察組患者VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)有效護(hù)理干預(yù)保持床頭抬高的準(zhǔn)確率可有效降低VAP。這與王文秋等[9]研究結(jié)果相似，即床頭抬高45°VAP發(fā)生率最低，患者平臥位時(shí)VAP發(fā)生率最高。同時(shí)VAP的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，給患者帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究觀察組實(shí)施床頭抬高30°～45°后患者機(jī)械通氣時(shí)間顯著降低。

3.3 壁掛式角度卡的推廣 在護(hù)理工作中，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及肉眼觀察抬高床頭角度，較易出現(xiàn)多種不良事件。應(yīng)用壁掛式角度卡能為疾病要求提供具體角度，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)床頭抬高角度易于監(jiān)測(cè)讀取，減少了臨床護(hù)理工作量、錯(cuò)誤率。臨床上使用的病床床體并不能提供床頭抬高準(zhǔn)確角度，壁掛式角度卡取材制作方便，以吸鐵石固定于床頭背板上，色彩警示作用強(qiáng)烈，角度易于讀取，并可采用紫外線照射及84消毒液擦拭消毒。

綜上所述，保證機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°可以降低VAP的發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提升護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理人員個(gè)人歸屬感。壁掛式床頭抬高測(cè)量角度卡實(shí)用性強(qiáng)，值得臨床推廣使用。