張 霖 陳 劍 黃 斌 陶曉根

腦水腫、顱內壓增高是ICU較常見的一種危重癥，顱內壓迅速增高可導致腦疝，致死率高，嚴重威脅人們的生活與健康。顱內壓監(jiān)測是早期診斷、判斷手術時機、指導臨床藥物治療、判斷和改善預后的重要手段[1]。近年來國內外學者報道用床旁B超檢查視神經(jīng)鞘直徑可以評估顱內壓水平，是一種安全無創(chuàng)、簡單易行判斷顱內壓的方法[2]。但是顱內壓增高時視神經(jīng)鞘的臨界值及顱內壓變化與ONSD變化的相關性仍存在爭議。本文通過研究顱腦損傷患者有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測與床旁超聲測量ONSD之間關系探討床旁超聲在顱高壓診治中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月間本醫(yī)院ICU收治的顱腦損傷患者80例。①納入標準：患者年齡≥18歲；MRI或CT示存在腦出血、顱內占位、顱腦創(chuàng)傷、腦積水等顱內病變，且GCS評分＜8分；入住ICU期間均使用機械通氣治療及丙泊酚或咪達唑侖進行鎮(zhèn)靜；入住ICU時均已行手術治療且放置有創(chuàng)顱內壓檢測。②排除標準：年齡＜18歲，既往有青光眼、白內障、眼球摘除術后等眼部疾患病史患者除外。

1.2 ONSD監(jiān)測方法 使用超聲診斷儀，10L線陣探頭，頻率9 MHz。所有患者在入住ICU當時行ONSD檢查。受檢者平臥，頭保持正中位，閉合雙眼，雙眼用硅膠膜保護。床邊用9 MHz超聲探頭檢查；經(jīng)眼眶眼球橫徑(長軸)檢查視乳頭后3 mm處ONSD范圍；每眼檢查3次，記錄每眼平均值，并計算全部受檢者平均值，標準差。

1.3 ICP檢測方法 全部患者放置ICP監(jiān)護儀探頭，于同時間點ONSD檢測后，同時監(jiān)測顱內壓并記錄。ICP＞20 mmHg認為異常。

1.4 治療情況 所有顱腦損傷患者入院后立即進行生命體征監(jiān)測，觀察神志瞳孔變化，予以吸氧，止血，脫水，氣管插管或切開，營養(yǎng)支持對癥處理。其中脫水治療采用甘露醇（0.5～1.0 g/kg），輸注過程大于20 min。在治療過程，如病情變化需手術治療，術后繼續(xù)監(jiān)測視神經(jīng)鞘直徑和顱內壓變化。

1.5 觀察指標 患者的年齡、性別、BMI指數(shù)、平均動脈壓、甘露醇使用前后ICP數(shù)據(jù)、甘露醇使用前后超聲ONSD數(shù)據(jù)、預后評估（GOS評分）被記錄。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)采取均數(shù)±標準差（±s s）表示，采用t檢驗比較兩組之間差異，ICP與ONSD之間相關性采用Pearson相關性分析，并使用Roc曲線探尋ONSD評價ICP增高的最佳閾值，并計算在此閾值下敏感度、特異度、陰性預測值、陽性預測值，以t檢驗比較兩組甘露醇輸注前后ICP、ONSD的變化，以t檢驗比較兩組ONSD和預后GOS評分差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況及超聲檢查 本研究共納入20例健康對照組及80例患者，根據(jù)ICP情況將患者分為兩組：ICP增高組40例（ICP＞20 mmHg），ICP正常40例（ICP≤20 mmHg），兩組之間年齡、性別、BMI指數(shù)、平均動脈壓之間差異無統(tǒng)計學意義。ICP增高組ONSD顯著高于ICP正常組及對照組（P＜0.05），ICP正常組ONSD和對照組ONSD之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 顱腦病變患者和對照組一般情況及超聲、ICP資料

2.2 ONSD與ICP之間關系 ONSD與ICP之間存在正相關關系（r=0.881，P=0.000），隨著ICP的增加，ONSD明顯增加，見圖1。

2.3 利用ONSD判斷ICP增高的ROC曲線 ONSD診斷顱內壓增高的AUC為0.929，95%可信區(qū)間（0.878，0.980），說明判斷較為準確，見圖2。以ONSD≥5.05 mm判斷ICP增高效果最佳，約登指數(shù)為0.65，此時敏感度為77.5%，特異度為87.5%，陽性預測值86.1%，陰性預測值79.5%。

注：圖1：ONSD與ICP關系；圖2：利用ONSD判斷ICP增高的ROC曲線。實線：ROC曲線；虛線：對角參考線。

2.4 甘露醇使用前后ICP及ONSD的變化 甘露醇使用后ICP及ONSD均發(fā)生下降，ICP均數(shù)由（48.28±2.87）mmHg下降為（25.6±1.37）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ONSD均數(shù)由（5.85±0.12）mm下降為（5.38±0.08）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖3。

注：圖3：甘露醇使用前后ICP及ONSD變化。

2.5 超聲檢查ONSD對預后的預測價值 預后不佳組（GOS 1～3分）ONSD的均值為（5.51±0.12）mm，預后良好組（GOS 4～5分）ONSD的均值為（4.57±0.09）mm，預后不佳組ONSD明顯高于預后良好組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

顱內高壓是ICU常見的病理綜合癥，若不及時發(fā)現(xiàn)和處理會導致腦血流量和腦灌注壓發(fā)生變化，出現(xiàn)不可逆腦缺血缺氧及腦疝，病死率極高。受顱高壓患者意識喪失、氣管插管或者是鎮(zhèn)靜的影響，通過臨床體格檢查往往不能準確迅速的判斷患者是否伴有顱內高壓，因此必須借助特殊檢測儀器。隨著影像學技術的發(fā)展，CT、MRI等已成為評估患者顱內壓水平的常規(guī)輔助檢查手段，但是行影像學檢查往往需要搬動病人，而重癥病人搬運風險極高，且影像學結果判讀個人主觀性強[3]。目前床旁B超由于其簡單易行、可重復性高等優(yōu)點在ICU得到越來越多的應用，近年來國內外文獻均有通過超聲檢測ONSD值以評估顱內壓增高的報道[1]，超聲可在搶救病人的同時進行檢查而且檢查時間短，可快捷有效的篩查顱內壓增高患者。目前國內對于超聲檢查視神經(jīng)鞘直徑監(jiān)測顱內壓的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)ONSD直徑與有創(chuàng)ICP監(jiān)測具有正相關，ICP增高者ONSD顯著高于ICP正常者，結果表明通過超聲測量ONSD預測ICP增高具有較高的靈敏度和特異度，且ONSD監(jiān)測對預后有預測作用，ONSD明顯升高者預后較差。

視神經(jīng)是屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，眶內段視神經(jīng)外由視神經(jīng)鞘包繞。視神經(jīng)鞘由軟腦膜、硬腦膜及蛛網(wǎng)膜三層腦膜結構延伸而成。視神經(jīng)和視神經(jīng)鞘之間的蛛網(wǎng)膜下隙是球后一段不均質的、多腔室的系統(tǒng)，內含約0.1 mL腦脊液。當ICP增高時，腦脊液流向視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下隙，從而使包繞視神經(jīng)周圍的間隙擴張，這導致了硬腦膜擴張及視神經(jīng)鞘直徑增加，這種擴張在球后3 mm處最為明顯，因此測量視神經(jīng)鞘直徑可反應ICP的變化。對于超聲測量ONSD的正常值及反映顱內壓增高的閾值目前尚無統(tǒng)一標準，且這項技術在不同地域、不同種族間是否存在差異并不明確。國外文獻[4]報道的ONSD正常成人均值為（5.4±0.6） mm，常用ONSD＞6 mm作為判斷顱內壓增高的標準，針對國內人群，鄭媛媛等[5]發(fā)現(xiàn)ONSD判斷顱高壓的臨界值為5.0 mm。本實驗對照組健康人群的平均ONSD為4.3 mm，當ONSD≥5.05 mm作為判斷顱內壓增高的臨界值時，特異度和敏感度最高，與之前研究結果基本一致，但是根據(jù)本研究做出的ICP和ONSD的散點圖可知，ONSD并非隨著ICP的增加而無限制增大，當ICP大于5 mmHg時ONSD增長幅度明顯變小，因此ONSD可以反映ICP增高但不能準確反映其增高程度。

目前關于顱內壓增高使用滲透療法后ONSD變化的研究較少。本實驗研究了甘露醇注射前后腦脊液壓力、ONSD的變化及其相互之間的關系。用甘露醇后隨著ICP的下降ONSD也發(fā)生下降，因此可通過B超監(jiān)測視神經(jīng)鞘直徑評估滲透療法降低顱壓的效果，從而指導甘露醇劑量的調整。本研究同時發(fā)現(xiàn)使用甘露醇滲透療法后部分顱內壓恢復正常，但ONSD恢復滯后，可能與周圍神經(jīng)的彈性及視神經(jīng)的球狀區(qū)域和視神經(jīng)后部分持續(xù)腫脹相關[6]。

綜上所述，超聲測量視神經(jīng)鞘直徑是一種無創(chuàng)性、操作方便、簡單易學、可重復性高的判斷是否存在高顱壓的方法，有助于醫(yī)生提高對顱內壓增高患者的病情變化判斷，快速做出診斷以及指導滲透療法的調整；但目前對于ONSD判斷高顱壓的國內研究樣本較少，因此是否能替代傳統(tǒng)的腦室內測壓仍需要進一步研究。