余靈安，黃丹江，韓穎敏，章靈敏

（臺州市第一人民醫(yī)院 溫州醫(yī)科大學附屬黃巖醫(yī)院，浙江 臺州 318020，1.腎內(nèi)科；2.放射科；3.中心實驗室）

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民生活水平的日益提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯的改變，伴隨著肥胖、糖尿病等代謝相關(guān)疾病的發(fā)病率居高不下，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈逐年增加趨勢[1]。泌尿系結(jié)石以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石最常見，其中輸尿管結(jié)石患者常因腹痛發(fā)作而就診，亦是急診科常見的急腹癥之一，螺旋CT平掃能明確顯示結(jié)石所在部位，腎周筋膜增厚情況及腎旁積液時的解剖學形態(tài)，以便臨床醫(yī)師快速明確診斷造成腹痛的病因。輸尿管結(jié)石的CT繼發(fā)征象包括腎積水、輸尿管積液、腎周條索狀表現(xiàn)、腎臟體積增大等，識別繼發(fā)征象可以提高輸尿管結(jié)石的診斷率[2]。如何應用客觀量化的指標識別輸尿管結(jié)石繼發(fā)征象，目前報道甚少，本研究通過CT值定量對158例單側(cè)輸尿管結(jié)石患者雙腎密度的不對稱進行研究，旨在揭示患側(cè)腎實質(zhì)CT值與健側(cè)腎實質(zhì)CT值比值（CT患/CT?。┳兓禽斈蚬芙Y(jié)石客觀量化的繼發(fā)征象，為臨床實踐提供研究數(shù)據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2013年10月至2017年4月期間因腹痛就診于臺州市第一人民醫(yī)院急診科符合入選標準的158例單側(cè)輸尿管結(jié)石患者的一般資料和影像學資料。另選取2014年1月至2017年4月于本院體檢的健康者80例為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，所有入組患者知情同意。有典型腎絞痛者150例，多表現(xiàn)為劇烈難忍的持續(xù)性疼痛，始發(fā)于肋脊角處腰背部或上腹部鈍痛，并沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、男性睪丸或女性陰唇放射，持續(xù)時間幾分鐘至數(shù)十分鐘不等，甚至數(shù)小時，腎區(qū)有叩擊痛。一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量、BMI。螺旋CT影像學資料包括結(jié)石位置、結(jié)石大小及雙側(cè)腎實質(zhì)CT值。根據(jù)輸尿管結(jié)石位置的不同，將輸尿管結(jié)石患者分為輸尿管上段結(jié)石組、中段結(jié)石組和下段結(jié)石組[3]，依據(jù)結(jié)石大小臨床分級（I級≤5 mm；II級6～9 mm；III級≥10 mm）[4]，將其分為I級組、I I級組、III級組。

圖1 健康體檢者的腎臟CT圖像

1.2 病例入選與排除標準 病例入選標準：初次腎絞痛發(fā)作就診于我院急診科，經(jīng)螺旋CT全腹平掃確診為單側(cè)輸尿管結(jié)石，病程12 h內(nèi)，輸尿管結(jié)石直徑1～15 mm。病例排除標準：①高血壓病、糖尿病、痛風及泌尿系感染或結(jié)核；②腎結(jié)石、腎臟占位病變、腎囊腫和重度腎積水（腎集合系統(tǒng)分離＞2.5 cm）病者；③腎功能不全。

1.3 方法 采用GE Brightspeed 16排螺旋CT機，掃描管電壓120 kV，自動電流，層厚5 mm，螺距1.375，掃描范圍從腎上腺到恥骨聯(lián)合。由2名放射科深腹部影像診斷副主任醫(yī)師對CT圖像進行回顧性分析，分析內(nèi)容包括輸尿管結(jié)石的位置與結(jié)石的大小，以及與輸尿管結(jié)石相關(guān)的繼發(fā)征象包括腎積水、輸尿管積液、腎周條索狀表現(xiàn)、腎臟體積增大、雙腎密度的不對稱表現(xiàn)。并且應用CT值定量分析雙腎密度的不對稱，具體研究方法如下：腎門平面橫軸CT影像，手動選擇感興趣區(qū)（ROI）測量雙腎實質(zhì)CT值[5]，注意避開可能產(chǎn)生部分容積效應的呼吸偽影。ROI均大于1 cm2。測3次取均值，計算患側(cè)腎實質(zhì)CT值與健側(cè)腎實質(zhì)CT值比值（CT患/CT?。瑫r計算對照組雙腎CT值比值（小CT值比大CT值）。見圖1-4。

圖2 右側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者的腎臟CT圖像

圖3 左側(cè)輸尿管中段結(jié)石患者的腎臟CT圖像

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示。2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；繪制CT患/CT健預測輸尿管結(jié)石的ROC曲線，通過ROC曲線及AUC計算靈敏度、特異度、正確率、陽性預測值和陰性預測值，應用Kappa檢驗檢測其一致性水平。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 158例單側(cè)輸尿管結(jié)石患者的年齡為18～70歲，平均（46.0±13.1）歲，其中男93例，女65例，男女比為1.4∶1。選擇與單側(cè)輸尿管結(jié)石患者性別、年齡、體質(zhì)量、BMI等一般資料均相匹配的健康體檢者80例為對照組。根據(jù)輸尿管部位不同分為結(jié)石上段組、結(jié)石中段組和結(jié)石下段組，分別為68、35、55例；根據(jù)結(jié)石大小臨床分級分為I級組、II級組、 III級組，分別為76、45、37例，以上各組間的年齡、性別、體質(zhì)量、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 單側(cè)輸尿管結(jié)石患者雙腎CT值比值的變化輸尿管結(jié)石組CT患/CT?。?4.43%±6.17%）小于健康對照組（96.02%±2.03%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3 ROC曲線分析CT患/CT健對輸尿管結(jié)石的診斷閾值 以經(jīng)螺旋CT全腹平掃確診單側(cè)輸尿管結(jié)石患者158例為陽性，采用SPSS軟件繪制單側(cè)輸尿管結(jié)石組和健康對照組雙腎CT值比值的ROC曲線（見圖5）。CT患/CT健的AUC為0.981（P＜0.01），95%CI為0.965～0.977；ROC曲線越靠近左上方約登指數(shù)最大的切點，最佳閾值為93.10%，該閾值診斷的靈敏性、特異性、正確率、陽性預測值和陰性預測值分別為98.8%、94.3%、97.29%、97.16%、97.55%，一致性檢驗Kappa值為0.933，表明一致水平好，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

圖4 左側(cè)輸尿管下段結(jié)石患者的腎臟CT圖像

圖52組雙腎CT值比值的ROC曲線

2.4 單側(cè)輸尿管結(jié)石部位與雙腎CT值比值的關(guān)系3種不同部位的輸尿管結(jié)石的CT患/CT健差異無統(tǒng)計學意義（F=0.42，P＞0.05），見表1。

表1 不同輸尿管結(jié)石部位雙腎CT值比值比較

2.5 單側(cè)輸尿管結(jié)石直徑與雙腎CT值比值的關(guān)系3種直徑的輸尿管結(jié)石的CT患/CT健差異無統(tǒng)計學意義（F=0.11，P＞0.05），見表2。

表2 不同結(jié)石直徑雙腎CT值比值比較

3 討論

中國泌尿系結(jié)石聯(lián)盟流行病學調(diào)查結(jié)果顯示中國泌尿系結(jié)石的患病率為5.8%[6]。螺旋CT平掃能清晰顯示小于0.5 mm的微小結(jié)石，不僅能夠提高輸尿管結(jié)石診斷的準確度，還能夠顯示腎周筋膜增厚的改變和腎旁積液時的解剖學形態(tài)[7]。但是傳統(tǒng)的肉眼評估腎臟形態(tài)學改變，腎積水的發(fā)現(xiàn)率為69%～83%[8-9]，近段輸尿管擴張的發(fā)現(xiàn)率為82.3%[10]，腎周水腫的發(fā)現(xiàn)率為47.2%[10]，容易誤診或漏診。CT定量可以客觀量化人體器官組織密度的改變[11]，我們的早期研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)輸尿管結(jié)石致腎絞痛急性發(fā)作時，雙腎CT值比值可以反映患者的疼痛程度[12]。本研究旨在通過介紹CT定量分析單側(cè)輸尿管結(jié)石患者雙腎密度不對稱性，以提高臨床醫(yī)師對輸尿管結(jié)石的診斷率。

螺旋CT平掃既可直接觀察輸尿管結(jié)石的位置和大小，又能對輸尿管結(jié)石的繼發(fā)征象進行觀察，若閱片時難以尋找輸尿管結(jié)石直接征象，還可通過輸尿管結(jié)石的繼發(fā)征象輔助診斷。而腎臟密度降低是輸尿管結(jié)石的繼發(fā)征象，識別腎臟密度降低可提高輸尿管結(jié)石的診斷率[13]。螺旋CT平掃能夠分辨人體組織密度的輕微差別，且其標準依據(jù)各組織對X線的線性吸收系數(shù)來決定[14]。本研究結(jié)果示輸尿管結(jié)石組CT患/CT健小于健康對照組（P＜0.01），提示與健側(cè)比，輸尿管結(jié)石側(cè)腎臟密度降低。GEOGIADES等[15]研究26例單側(cè)輸尿管結(jié)石患者結(jié)果顯示：95%單側(cè)輸尿管結(jié)石患者結(jié)石側(cè)腎實質(zhì)密度低于健側(cè)腎實質(zhì)，結(jié)石側(cè)腎實質(zhì)CT值為（32.2±3.5）Hu，健側(cè)腎實質(zhì)CT值為（38.0±3.1）Hu，與本研究結(jié)果一致。腎臟螺旋CT平掃結(jié)果在不同CT設備上有一定差異，因此本研究采用雙腎CT比值來判斷腎臟密度的改變，以減少設備等外界因素的影響。

臨床理想的實驗室檢測指標要求既有靈敏性又有特異性，高靈敏性有助于疾病的早期篩選，減少漏診，高特異性則有利于疾病的鑒別診斷，避免誤診。評估一個實驗診斷價值的最好指標是AUC，當其值是1時為理想檢測指標，＞0.9時有較高的診斷準確度，0.8～0.9時有一定的準確度，0.5～0.8時準確度較低，＜0.5時無診斷價值[16]。本研究運用ROC曲線對輸尿管結(jié)石患者CT患/CT健進行分析，發(fā)現(xiàn)CT患/CT健的AUC為0.981，顯示診斷效率較高，最佳診斷閾值取ROC曲線上靠近左上方約登指數(shù)最大的切點，在分界點93.10%具有最大診斷指數(shù)，認為可以將該值作為臨床診斷閾值。本研究還發(fā)現(xiàn)：不同部位輸尿管結(jié)石的CT患/CT健差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同直徑輸尿管結(jié)石的CT患/CT健差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明輸尿管結(jié)石患者的CT患/CT健變化不受結(jié)石部位和大小影響，具有較好穩(wěn)定性。

以93.10%為最佳閾值，CT患/CT健對輸尿管結(jié)石診斷的靈敏性、特異性、正確率、陽性預測值和陰性預測值分別為98.8%、94.3%、97.29%、97.16%、97.55%。GOLDMAN等[17]的研究單側(cè)輸尿管結(jié)石結(jié)果顯示：兩側(cè)腎實質(zhì)CT值相差等于或大于5 Hu時，診斷輸尿管結(jié)石的靈敏性為61%，特異性為100%，準確率為79%，靈敏性和準確率低于本研究，但特異性高。本研究還對CT患/CT健進行了一致性檢驗，以93.10%為臨界值，Kappa值為0.933，表明一致水平好。輸尿管結(jié)石腎臟CT值降低發(fā)生可能機制是：正常腎臟的腎盂內(nèi)存在較低的壓力，輸尿管結(jié)石引起梗阻時，腎盂內(nèi)壓力驟然升高，當壓力超出腎小球濾過壓（25 mmHg）時，腎小球停止濾過，尿液生成暫停，梗阻后1 h，腎內(nèi)“安全閥”開放，即腎盞在穹窿部開始有小的裂隙，腎盂內(nèi)尿液直接進入腎實質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍，此時腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之降低，腎小球濾過恢復，但所形成尿液不是進入輸尿管，而是進入腎實質(zhì)內(nèi)，這就是急性輸尿管結(jié)石導致腎臟密度降低的可能病理生理基礎[18]。因此，我們認為CT患/CT健下降是單側(cè)輸尿管結(jié)石可靠的繼發(fā)征象之一，其優(yōu)勢是客觀的計量指標，而且不受輸尿管結(jié)石位置與直徑的影響。當診斷輸尿管結(jié)石出現(xiàn)困難時，雙腎CT比值下降可以幫助診斷。

本研究的不足在于為回顧性對照研究，部分病例因數(shù)據(jù)缺失未能隨機納入，必然造成研究結(jié)果存在偏倚。本研究的局限性：①文中數(shù)據(jù)為單中心采樣，并非多中心大樣本數(shù)據(jù)；②以輸尿管結(jié)石首次發(fā)作，病程在12 h的患者為研究對象，故不能完全反映輸尿管結(jié)石患者雙腎CT值比值，相關(guān)研究結(jié)論需有待大樣本數(shù)據(jù)的進一步證實。