吳瑤瑤，黃文，葉白如，徐武敏

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液凈化中心，浙江 溫州 325027）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是尿毒癥患者最主要的腎臟替代治療手段，是一個長期的治療過程，患者必須建立一條永久性血管通路。美國國家腎臟基金會制訂的K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）臨床實踐指南將自身動靜脈內(nèi)瘺（arterio venous fistula，AVF）作為最合適的通路，但由于內(nèi)瘺穿刺需使用較粗的16號穿刺針，患者體感疼痛劇烈，部分患者透析依從性下降。我們嘗試采用鹽酸丁卡因膠漿來緩解MHD患者內(nèi)瘺穿刺疼痛，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院接受血液透析治療且血管通路采用自體AVF的患者80例。入選條件：患者意識清楚；規(guī)律透析半年以上；病情穩(wěn)定，3個月內(nèi)無內(nèi)瘺栓塞、感染等并發(fā)癥。其中男54例，女26例，年齡28～90歲，平均（63.8±13.3）歲。其中糖尿病腎病28例，高血壓腎病22例，慢性腎小球腎炎20例，多囊腎6例，馬兜鈴酸腎病4例。每周采用常規(guī)透析3次，使用德國Fresenius4008S型透析機，F(xiàn)X80高通量透析器，每次透析時間為3～4 h，血流量在250～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min，研究期間患者每次透析超濾量、抗凝劑使用、透析液中各離子濃度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 分組：80例患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例，對照組采取常規(guī)穿刺，即在確定內(nèi)瘺通暢后碘伏消毒皮膚直接穿刺，觀察組在確定內(nèi)瘺通暢后以注射點為中心，直徑6～8 cm，鹽酸丁卡因膠漿涂抹3 min后用0.9%氯化鈉溶液棉球擦拭后以碘伏消毒穿刺處皮膚再行穿刺。另采用隨機方法，在80例血透患者中隨機抽取20例患者，在同1周內(nèi)連續(xù)2次透析前，第1次采用對照組方法進(jìn)行穿刺，第2次采用觀察組方法進(jìn)行穿刺。

1.2.2 疼痛評估：采用數(shù)字等級評定量表（numeric rating scale，NRS），用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛，＜4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛。對于語言交流困難的患者，運用Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker faces pain rating scale，F(xiàn)PS-R）[1]進(jìn)行評估。

1.2.3 滿意度測評：采用我院統(tǒng)一編制的調(diào)查表（包括滿意、比較滿意、一般、不滿意4項），調(diào)查患者對于疼痛控制的主觀滿意度。

1.2.4 穿刺前后血壓監(jiān)測：20例進(jìn)行血壓監(jiān)測的患者，分別觀察2組穿刺前后所測血壓及2組間穿刺前后血壓波動情況有無差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，2組穿刺前后血壓比較采用配對t檢驗；等級資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者穿刺時疼痛程度比較 觀察組穿刺時的無痛和輕度疼痛率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.924，P=0.023）。見表1。

表12組患者穿刺時疼痛程度比較[ 每組40例，例（%）]

2.2 穿刺前后血壓監(jiān)測 觀察組穿刺前后收縮壓、舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組穿刺前后收縮壓、舒張壓差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。觀察組和對照組穿刺前后收縮壓差值分別為（0.45±4.22）mmHg和（12.05±7.29）mmHg，舒張壓差值分別為（0.31±2.47）mmHg和（6.11±4.28）mmHg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 滿意度比較 觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.133，P=0.032）。見表3。

表22組穿刺前后血壓對比（每組20例， ±s，mmHg）

表32組患者主觀滿意度測評比較[每組40例，例（%）]

3 討論

MHD是尿毒癥患者最有效的治療方法之一，往往需持續(xù)終身治療。自體AVF是MHD患者目前最理想的血管通路，與移植動靜脈瘺、帶隧道的雙腔導(dǎo)管相比，自體AVF通暢率最好，栓塞和感染等并發(fā)癥最低，需要干預(yù)和維護的成本最低[2-4]。2006年國際腎臟病臨床實踐指南K/DOQI強烈建議首選AVF作為MHD患者的血管通路[5]，近年來我國的血管通路專家共識也建議首選AVF[6]。但是由于疾病治療的特殊性，患者每次透析都要接受16～18 G的穿刺針穿刺，所產(chǎn)生的疼痛使許多患者產(chǎn)生心理障礙，使得治療依從性和生活質(zhì)量下降，甚至影響患者對于血管通路和透析方式的選擇[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，AVF穿刺患者的穿刺疼痛強度與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，KIMMEL等[8]及COHEN等[9]認(rèn)為疼痛是影響MHD患者生活質(zhì)量的決定性因素之一。雖然MHD患者每次AVF的穿刺疼痛時間很短，但每周2～3次的反復(fù)穿刺疼痛刺激易致患者應(yīng)激增強，同時伴有焦慮等負(fù)性情緒，降低舒適度[10]。美國疼痛學(xué)會已將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征[11]。合理、有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程[12]。在現(xiàn)代醫(yī)療護理操作過程中，盡量減輕患者的疼痛和不適感已成醫(yī)務(wù)工作的共識。

鹽酸丁卡因膠漿的主要成分為鹽酸丁卡因，其作用于外周神經(jīng)，可穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，減少鈉離子外流，使正常的極化和去極化受阻、神經(jīng)沖動傳遞無法進(jìn)行，起到麻醉止痛作用[13]，現(xiàn)已廣泛用于尿道、直腸等插管的局部麻醉、纖維支氣管鏡、人流手術(shù)的腔道表面麻醉、氣管切開患者留置胃管的鼻腔及咽喉表面麻醉等，但目前未見關(guān)于鹽酸丁卡因膠漿用于緩解MHD患者AVF穿刺疼痛的相關(guān)研究。近期ARAB等[14]將2%的利多卡因和合谷穴冰按摩用于MHD患者AVF穿刺相關(guān)疼痛的比較，結(jié)果表明兩者均能有效降低AVF穿刺相關(guān)疼痛。鹽酸丁卡因膠漿脂溶性高，能穿透黏膜，涂抹后1～3 min即起效，避免因疼痛刺激造成局部血管收縮，從而導(dǎo)致穿刺失敗或血管痙攣所致血流量不足而影響透析效果等不良后果。在本研究中，觀察組鹽酸丁卡因膠漿可以明顯減輕AVF穿刺引起的疼痛，減少由于疼痛引起的血壓波動，增加患者的舒適性和提高患者滿意度。采用透皮技術(shù)使局部麻醉藥滲透進(jìn)入皮膚組織產(chǎn)生局部麻醉作用，是臨床上減輕穿刺疼痛的新趨勢值得臨床進(jìn)一步研究。