余能，方略，黃曉濤，嚴利民，張弛，周嘉恩，謝長發(fā)

（慈溪市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，浙江 寧波 315300）

骨折術后感染是常見且難避免的并發(fā)癥，手術切口周緣感染是骨折的最基本特征之一[1]，有報道指出國外骨科內固定術后感染發(fā)生率為0.5%～2.5%，國內則為3.5%[2]。我國每年約有500萬人發(fā)生醫(yī)院感染，其直接經濟損失約150億人民幣，而骨科是造成該經濟損失較高的科室之一[3-4]。圍手術期感染嚴重影響骨折患者的生活工作，應引起我們的高度重視及深思。中醫(yī)藥制劑在防治骨折術后感染方面取得了較好的臨床療效，其在防治骨折圍手術期感染有較廣的市場需求。本研究對慈溪市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例四肢閉合性骨折患者分別進行常規(guī)治療和中西醫(yī)聯(lián)合治療，分析其圍手術期相關炎性指標，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2016年3月在慈溪市中醫(yī)醫(yī)院住院手術治療的80例四肢閉合性骨折患者，年齡19～75歲，男58例，女22例，主要病因為摔傷、車禍外傷、高處墜落傷等，上、下肢骨折各40例。在前期已分層逐步分組排除骨折類型及部位等影響實驗結果因素情況下，最后再由指定實驗人員（不參與臨床治療）采取隨機原則將上述上肢和下肢骨折患者又細分為對照組及觀察組各20例。對照組即臨床常規(guī)用藥，觀察組即中藥配合臨床常規(guī)用藥治療。納入標準：單純四肢創(chuàng)傷骨折患者；不伴有嚴重并發(fā)癥或合并癥患者。排除標準：75歲以上高齡、嬰幼兒及體弱患者；孕期、哺乳期婦女；有重大臟器疾病者；有嚴重藥物過敏史者；不能隨訪者。本研究所有患者均簽署知情同意書，并獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對照組采用臨床常規(guī)用藥，術前消腫止血對癥治療，預防性使用抗生素。術后繼續(xù)預防感染、消腫止痛、止血、促骨生長等對癥治療為主。圍手術期小骨一律不使用抗生素，長骨于術前0.5 h靜滴頭孢呋辛或頭孢替安針，術后24 h內停止用藥，較大類手術可適當延長至48 h。對于極個別患者術后持續(xù)高熱、肺部感染，予血培養(yǎng)+藥敏試驗后適當延長至炎癥控制。觀察組采用中藥配合臨床常規(guī)用藥治療，中藥由五味消毒飲合當歸補血湯組成。主方：金銀花12 g、野菊花12 g、蒲公英30 g、天葵子15 g、紫花地丁15 g、黃芪30 g、當歸6 g。且觀察組在術后采用望聞問切及根據(jù)患者舌像、脈像等一般情況做相應辨證論治，在主方劑量一致的情況下做適當?shù)乃幬锛游蹲兓?/p>

1.2.2 觀察指標：于術前1 d、術后1 d、術后5 d抽血檢測C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞（neutrophil，NEU）比值等血常規(guī)指標，另再留取部分血液標本離心后取血清保存于-30 ℃冰箱，待后期檢測腫瘤壞死因子α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）及白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等指標。另外比較2組上下肢各切口愈合時間情況，以切口甲級愈合為標準，確定甲級愈合且當天完全拆除線結，則自手術日起至拆線日時間即為皮膚愈合時間。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，2組間年齡比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點各指標比較采用重復測量資料的方差分析；2組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

上下肢閉合性骨折對照組及觀察組患者性別、年齡、手術方式、骨折部位、受傷原因、從受傷到接受手術時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組資料具有可比性，見表1-2。

觀察組上下肢皮膚愈合時間分別為（12.20±1.36）d和（14.10±2.13）d，對照組上下肢皮膚愈合時間分別為（11.80±1.51）d和（13.60±1.10）d，2組間同一部位及組內上下肢比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。上下肢閉合性骨折對照組及觀察組患者CRP、ESR、WBC、NEU比值、TNF-α、IL-1及IL-6等指標在術后1 d最高，術后5 d降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），通過對比發(fā)現(xiàn)觀察組術后5 d較術后1 d各指標下降較對照組更為明顯，但治療前后不同時間2組間各指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3-4。

表1 上肢閉合性骨折患者2組間各基線資料比較（每組20例）

表2 下肢閉合性骨折患者2組間各基線資料比較（每組20例）

表3 上肢閉合性骨折對照組和觀察組患者CRP、ESR、WBC、NEU比值、TNF-α、IL-1、IL-6比較（每組20例， ±s）

表4 下肢閉合性骨折對照組和觀察組患者CRP、ESR、WBC、NEU比值、TNF-α、IL-1、IL-6比較（每組20例， ±s）

3 討論

感染是骨折術后常見且較嚴重的并發(fā)癥，病原菌易在骨髓腔內繁殖且造成切口感染，致切口延遲愈合甚至形成骨髓炎。持續(xù)的炎癥及感染干預了骨質的修復再生過程[5]。因此臨床上應重視并加大對于圍手術期此類患者的干預治療。

血常規(guī)作為臨床基本常規(guī)檢查，對于圍手術期患者的基本情況如炎癥、貧血等各方面具有較好的綜合評估作用。ESR雖受多種因素影響，特異性不高，但也是較早被用作評價術后感染的監(jiān)測指標。CRP作為一種重要的急性期蛋白，在臨床急性發(fā)熱的診治和指導抗生素的使用具有重要意義[6]。向忠等[7]選取骨科行內置物手術切口甲級愈合患者128例，動態(tài)監(jiān)測骨科行內置物后血清WBC、ESR、CRP、PCT等水平，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合動態(tài)監(jiān)測方法可以指導骨科內置物術后早期感染的診斷。近年來有研究發(fā)現(xiàn)骨折圍手術期感染患者血清各抗炎及促炎因子均明顯升高[8-9]。如果炎性因子大量釋放入血液，引起嚴重炎性反應后甚至可危及生命[10]。由于骨折手術需有內植入物，必伴隨著感染的風險。且隨著中國嚴格深入地控制抗生素使用，而嚴控濫用抗生素可能存在一定盲區(qū)，濫用抗生素帶來的危害嚴重。因此，尋找出一種安全有效、價美物廉的滿意替代藥物是當前首要任務。近年來，中醫(yī)藥制劑在預防及治療骨折術后感染取得了較好的療效[11]。

五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，為清熱解毒之良方，原方主治疔瘡癰腫。現(xiàn)已在臨床各類骨折圍手術期廣泛運用且療效顯著。如倪歡[12]通過觀察五味消毒飲加味聯(lián)合抗生素治療骨創(chuàng)傷術后創(chuàng)口感染的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合治療方案效果顯著，能明顯縮短治療時間，且不增加不良反應的發(fā)生率。黃凱等[13]通過以五味消毒飲加減為主方，并聯(lián)合敏感抗生素治療創(chuàng)傷性慢性股骨骨髓炎，發(fā)現(xiàn)能促進該疾病局部病灶的愈合及全身狀態(tài)改變。此外，康復笑等[14]通過觀察五味消毒飲加味治療重度細菌感染臨床療效，認為該方法輔助治療重度感染療效顯著、不良反應少、耐藥率低、抗菌譜廣且具有良好的市場前景。當歸補血湯出自《內外傷辨惑論》，由黃芪、當歸以5∶1組成，原方主治血虛陽浮發(fā)熱證，為補氣生血之方，后其臨床運用也愈加廣泛，如骨科圍手術期運用也較多見。如鄧海峰等[15]通過對當歸補血湯治療老年粗隆間骨折PFNA術后隱形失血的療效分析，認為該方劑在降低深靜脈血栓發(fā)生、改善貧血、促進髖關節(jié)功能恢復等均具有一定作用。熊曉莉[16]則通過觀察五苓散與加味當歸補血湯治療骨折術后肢體的腫脹，認為該治療方法能有效降低骨折后肢體腫脹情況。黃曉濤等[17]和謝長發(fā)等[18]通過臨床圍手術期運用上述兩方劑配合常規(guī)治療開放性骨折患者，發(fā)現(xiàn)其炎性相關指標降低，并認為其對開放性骨折患者防治感染具有一定加強效果。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，2組患者術前各指標均為最低，其值為正常水平或稍高于正常值，術后1 d各指標均最高，主要由于手術創(chuàng)傷應激所致，且此階段最為關鍵，術后初期患者創(chuàng)傷較大、體質虛弱、切口腫脹滲出以及內置入物等各因素，均是導致感染的可能因素，應結合患者臨床表現(xiàn)及實驗室各指標綜合分析患者病情及對癥處理，如此期未能很好地控制感染，不排除可致后期的低毒性感染、骨髓炎甚至化膿性關節(jié)炎。術后5 d各指標值較術后1 d又有所回落，但多數(shù)仍較術前值稍高。且雖然觀察組各指標與對照組的差異無統(tǒng)計學意義，但下降值仍稍多，筆者可以理解為相同條件下五味消毒飲合當歸補血湯在骨科圍手術期抑制炎性介質釋放及預防感染具有一定的促進作用。術后5 d感染情況控制接近穩(wěn)定，但仍應繼續(xù)綜合觀察患者一般情況并予對癥處理，必要時可予血培養(yǎng)+藥敏檢查。各組皮膚切口愈合時間差異均無統(tǒng)計學意義，但觀察組愈合時間值相對靠前，筆者同樣認為觀察組中藥對于皮膚愈合情況具有一定促進作用。結合患者后期隨訪觀察情況，對照組出現(xiàn)1例上肢尺骨骨折患者，術后1 d CRP 26.01 mg/L，ESR 8 mm/h，WBC 6.76×109/L，NEU比值77.3%。術后5 d CRP 19.09 mg/L，ESR 6 mm/h，WBC 6.15×109/L，NEU比值64.7%。住院期間正常拆線并好轉出院，但術后3個月余開始出現(xiàn)患肢紅腫疼痛，再查CRP 24.52 mg/L，NEU比值、ESR和WBC均正常。考慮低毒性感染所致骨髓炎，后予以拆除內固定物并術中大量沖洗，傷口拆線好轉后出院。對照組中1例外踝骨折患者術后1 d CRP 46.98 mg/L，ESR 39 mm/h，WBC 13.9×109/L，NEU比值80.8%。術后5 d CRP 38.1 mg/L，ESR 15 mm/h，WBC 9.09×109/L，NEU比值67.1%。其中術后1～3 d連續(xù)每日下午高燒，最高時可達39 ℃，換藥時切口小范圍壓痛明顯。術后8 d因患者好轉要求出院。但出院后復查拆線時發(fā)現(xiàn)原切口疼痛處局部滲出伴不愈合，觸痛仍存，查CRP 6.95 mg/L，ESR 25 mm/h，血常規(guī)正常，予局部清創(chuàng)縫合及對癥處理后愈合。

另外，結合課題組前期開放性骨折患者的研究結果[18]，發(fā)現(xiàn)大部分開放切口相關指標較閉合切口?。磺译m多數(shù)指標術后5 d有所下降，但仍較正常值高，可能與仍處于恢復初期有關。關于五味消毒飲合當歸補血湯抗感染的作用機制可能為兩個方面，第一，金銀花、野菊花等能清熱解毒、抗炎及抑制細菌；第二，黃芪、當歸能補氣生血，提高機體免疫力。兩者一補一瀉，即祛邪又不傷正，提高機體免疫力的同時又能防治感染。而根據(jù)此原理運用中醫(yī)藥方劑進行圍手術期抗感染的臨床報道也較多見。如周宗波等[19]通過觀察補中益氣湯合五味消毒飲預防老年人四肢骨折術后切口感染情況，認為該方法對老年人四肢骨折術后感染有預防作用。回顧分析上述方法在清熱解毒同時兼補氣，進而起到一定預防感染作用。而筆者認為在本次研究合方中當歸補血湯則兼補氣血，適合年老體弱及重大類手術后患者氣血兩虛。