孔繁奇，薛阿利，吳素葉，趙樸

（瑞安市人民醫(yī)院 溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，浙江 溫州 325200，1.心內(nèi)科；2.血液內(nèi)科；3.風濕免疫科）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic erythematosus lupus，SLE）是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，介導血管炎，從而出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，如果累及胃腸道血管，臨床上可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉、嚴重時血便等癥狀[1]。傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病，臨床特征為持續(xù)高熱，相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀或消化道癥狀，玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少等[2]。目前關(guān)于SLE合并消化道癥狀繼發(fā)傷寒的報道較少，溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院收治1例SLE合并傷寒感染病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，47歲，因“反復瘀斑6年，關(guān)節(jié)疼痛1年，反復血便10個月”于2016年6月入院。患者6年前即2010年曾發(fā)現(xiàn)血小板減少，伴全身多處瘀斑。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)為10×109/L，血紅蛋白量為120 g/L，血小板計數(shù)為5×109/L；骨髓細胞學提示巨核系增生伴成熟障礙；抗核抗體、可提取性核抗原無異常，考慮免疫性血小板減少性紫癜，給予激素以及免疫抑制維持治療，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，血小板維持在10×109/L以下，于2014年行開腹脾臟切除術(shù)，術(shù)后長期口服4 mg甲潑尼龍片（美卓樂）1次/d，血小板維持在50×109/L，瘀斑較前減少。2015年5月患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、面部皮疹，查抗核抗體示1∶1000（均質(zhì)型），抗SSA、抗SSB、抗SM抗體、抗核糖體抗體陽性；根據(jù)2009年美國風濕病學會SLE診斷標準，SLE診斷明確，予口服4 mg美卓樂片3次/d、0.1 g羥氯奎片2次/d，患者病情穩(wěn)定。2015年8月曾出現(xiàn)腹痛，以中上腹部為主，解血便，發(fā)熱，體溫為38.5 ℃；實驗室檢查示大便常規(guī)紅細胞++++/HP，隱血試驗++++，白細胞1-2/HP；大便培養(yǎng)未檢到沙門志賀菌、大腸埃希菌；CRP為13 mg/dL、降鈣素原（procalcitonin，PCT）小于0.25 ng/mL，血常規(guī)：白細胞為10.2×109/L，血紅蛋白量為114 g/L，血小板為68×109/L；免疫學檢查示：IgG為19.3 g/L，IgA、IgM在正常范圍；補體系列檢查示：C3、C4在正常范圍；查腹部CT檢查提示結(jié)腸肝區(qū)、橫結(jié)腸、降結(jié)腸腸壁水腫、增厚伴周邊滲出（見圖1）；盆腔積液；腸鏡下結(jié)腸可見多處小潰瘍病灶；結(jié)腸肝區(qū)病理提示黏膜慢性炎癥，考慮SLE（胃腸道血管炎），予靜注40 mg甲基強的松龍針每12 h 1次抑制免疫等治療，聯(lián)合口服75 mg環(huán)孢素膠囊2次/d聯(lián)合免疫治療，患者病情好轉(zhuǎn)，腹痛、血便無再發(fā)，遂予出院?；颊叱鲈汉箝T診不規(guī)律隨訪，自行快速減少激素量，2015年12月，患者自行調(diào)整治療方案為“口服8 mg美卓樂片1次/d以及75 mg環(huán)孢素膠囊1次/d”，再次以類似癥狀入住我院，實驗室檢查示血常規(guī)：白細胞為18.3×109/L，血紅蛋白量為152 g/L，血小板為92× 109/L；免疫學檢查示：IgG為15.3 g/L，IgA、IgM在正常范圍；補體系列：C3、C4在正常范圍；予靜注40 mg甲潑尼松龍針每12 h 1次治療好轉(zhuǎn)出院，調(diào)整為二線免疫抑制藥物，靜注0.8 g環(huán)磷酰胺針每月1次，出院后門診規(guī)律隨訪，逐步減少激素用量，病情平穩(wěn)。2016年6月患者再次出現(xiàn)發(fā)熱伴腹瀉、血便，入院血壓為86/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；大便常規(guī)：白細胞+++/Hp、紅細胞+/HP、隱血試驗++++，血沉為20 mm/h，PCT為7.20 ng/mL，補體以及免疫球蛋白系列在正常范圍；血常規(guī)：白細胞為19×109/L，血紅蛋白量為120 g/L，血小板為90×109/L，桿狀核30%、分葉核60%，淋巴細胞8%；血肥達氏反應陰性；大便培養(yǎng)沙門菌腸炎血清型；考慮腸道沙門菌感染明確，給予靜注40 mg甲基強的松龍針每12 h 1次抑制炎癥滲出治療4 d，聯(lián)合靜注3.0 g舒普深針每12 h 1次抗感染治療，2周后減少激素為原來水平，即口服4 mg美卓樂片2次/d，隨后復查腸鏡未見明顯異常，復查血培養(yǎng)陰性，予患者出院。近2年患者病情穩(wěn)定，消化道癥狀無再發(fā)，門診規(guī)律隨訪。

圖1 SLE合并胃腸道血管炎患者腹部CT平掃及增強圖像

2 討論

SLE作為一種慢性自身免疫性疾病，患者常長期接受免疫抑制治療，發(fā)生感染的概率較高，病原體復雜，包括細菌、病毒、真菌、支原體等，同時癥狀及體征不明顯[3-4]。在SLE患者中，因為感染導致的病死率約占4.7%[5]，在已知的病原體中，傷寒沙門菌是一種侵襲性較強的細菌，容易對生命造成威脅，傷寒沙門菌感染的高危因素，包括激素、免疫抑制藥物、腎功能不全、溶血、巨噬細胞功能障礙[6]。GERONA等[7]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)SLE合并傷寒較為少見，發(fā)病率為0.57%，因為SLE等患者存在免疫缺陷，細菌容易入血，從而表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，以膿毒性關(guān)節(jié)炎和傷寒為主要癥狀，給臨床診斷帶來一定的難度。馮銀霞等[8]報道1例SLE患者經(jīng)過1年的免疫抑制治療，出現(xiàn)間斷發(fā)熱，膝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)左脛骨平臺處皮膚破潰分泌物培養(yǎng)出傷寒沙門菌。劉會芳等[9]報道了1例有9年SLE病史的青年男性患者，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀，最終血培養(yǎng)檢查，提示傷寒沙門菌感染。SLE作為一種自身免疫性疾病，?？衫奂跋?，據(jù)報道成年人SLE累及胃腸道的發(fā)生率為50%，其中部分患者以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀[10]。在本例病例中，患者為中年女性，有6年病史，期間長期服用激素和免疫抑制劑，病情反復，狼瘡活動又多次表現(xiàn)為消化道癥狀，為診斷和治療帶來難度。患者又因血小板偏低，進行了脾臟切除術(shù)，據(jù)報道，脾臟切除術(shù)后，更易發(fā)生感染[11-12]?；颊吣┐斡忠愿篂a、血便等消化道癥狀住院，與狼瘡活動癥狀相類似，入院后血壓有下降趨勢，追問病史有不潔海鮮攝入飲食，因長期處于免疫抑制狀態(tài)及病程因素，查血肥達氏反應陰性，但實驗室檢查白細胞分類提示桿狀核細胞明顯升高；PCT有明顯升高趨勢，結(jié)合末次大便培養(yǎng)為沙門菌陽性，故診斷SLE合并腸道傷寒感染明確，后患者未加量激素，給予舒普深針抗感染治療2周，復查血培養(yǎng)陰性，病情好轉(zhuǎn)。

SLE是一種慢性自身免疫性疾病，因為長期服用激素及免疫抑制劑容易誘發(fā)感染，而感染是SLE患者死亡的重要原因[13]。同時SLE患者的自身疾病活動與感染很難鑒別，容易引起誤診。因此，仔細詢問病史、服藥情況、癥狀出現(xiàn)與用藥的先后關(guān)系等，除外其他疾病，從而做出正確診斷，選擇更為及時有效的治療，對于治療SLE合并傷寒等感染至關(guān)重要。