盛波，涂權(quán)梅，朱雪瓊

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325027）

宮頸癌是女性最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一[1]。2015年中國(guó)約10萬(wàn)例新增宮頸癌患者，約3萬(wàn)例患者死于宮頸癌[2]。規(guī)范的宮頸癌篩查和合理的早期干預(yù)可有效地發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變，降低宮頸癌的發(fā)病率，改善患者的預(yù)后[3-4]。2016年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)實(shí)踐指南推薦30～65歲女性采用細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV進(jìn)行宮頸癌篩查[5]。細(xì)胞學(xué)檢查常取宮頸鱗柱交界區(qū)上皮脫落細(xì)胞制成病理切片后分析脫落細(xì)胞的異型性，HPV檢查則裂解宮頸脫落細(xì)胞后采用雜交捕獲方法檢測(cè)HPV-DNA[6]。由于檢測(cè)標(biāo)本對(duì)象的處理過(guò)程不同，目前臨床上行細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)時(shí)常需取兩次宮頸標(biāo)本，非常不方便，且同時(shí)取樣容易出現(xiàn)假陰性。因此本課題組在申報(bào)成功的實(shí)用新型專利（CN201420299747.7）基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了一種新型宮頸刷，可一次取樣分別用于細(xì)胞學(xué)和HPV的檢測(cè)，簡(jiǎn)化宮頸癌篩查的流程。

1 結(jié)構(gòu)介紹

新型宮頸刷主要由五部分組成：刷毛部、安裝架、安裝桿、推桿和手柄部，詳見(jiàn)圖1。刷毛部刷毛由柔軟韌性的塑料材料制成，于安裝架處垂直向外延伸設(shè)置，其特征在于刷毛整體呈中間長(zhǎng)，周邊依次變短分布。刷毛尖端呈三角形，用于刷取宮頸管口及內(nèi)部細(xì)胞，周邊刷毛用于刷取周邊宮頸上皮細(xì)胞。安裝架由兩個(gè)可分離的板架及柱體組成，板架的一側(cè)設(shè)置刷毛部，板架內(nèi)側(cè)壁呈階梯狀中心對(duì)稱分布，內(nèi)側(cè)壁通過(guò)卡合結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合，同時(shí)保證頂端刷毛緊密貼合，便于刷取宮頸管口及內(nèi)部細(xì)胞。安裝桿由兩個(gè)平行排列的圓柱形柱體組成，其頂端包括插柱，插柱與安裝架上柱體的插孔相對(duì)應(yīng)，兩者通過(guò)卡合結(jié)構(gòu)相固定，其中一個(gè)安裝桿上套設(shè)一推環(huán)，推環(huán)位于插柱的后方，推環(huán)可在安裝桿上軸向運(yùn)動(dòng)。兩個(gè)安裝桿末端融為一體并與手柄部相連。宮頸刷完成取樣后，操作者往外推離推桿，推桿與安裝架相抵，并將安裝架從安裝桿上推離，如圖2所示，推離的一側(cè)刷毛置入HPV專用的細(xì)胞保存液用于HPV-DNA的檢測(cè)，宮頸刷上其余的標(biāo)本用于細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，從而實(shí)現(xiàn)一次取樣同時(shí)用于細(xì)胞學(xué)和HPV的檢測(cè)。

圖1 新型宮頸刷的整體結(jié)構(gòu)圖

圖2 新型宮頸刷的正面拆分圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 對(duì)象 選取2017年3月至2018年1月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診就診，傳統(tǒng)宮頸刷法進(jìn)行宮頸癌篩查時(shí)“宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)異?；蚋呶Ｐ虷PV陽(yáng)性”的30例患者作為研究對(duì)象，年齡21～54歲，同時(shí)排除既往子宮或?qū)m頸切除史。所有患者取樣前2 d無(wú)性生活，前3 d無(wú)陰道用藥及沖洗史，取樣時(shí)未處于月經(jīng)期。患者均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.2 操作方法

2.2.1 傳統(tǒng)宮頸刷法：患者取膀胱截石位，陰道窺器暴露宮頸，采用傳統(tǒng)宮頸刷于患者宮頸口處旋轉(zhuǎn)5～6圈，刷取宮頸鱗柱交界區(qū)上皮脫落細(xì)胞，標(biāo)本洗入專用的細(xì)胞保存液（北京豪洛捷醫(yī)療科技有限公司）中，經(jīng)過(guò)特定制片機(jī)制成薄層涂片，巴氏染色后由本院高年資細(xì)胞學(xué)專家鏡檢；再采用HPV取樣刷刷取宮頸口附近上皮脫落細(xì)胞，標(biāo)本洗入HPV專用的細(xì)胞保存液（上海透景生命科技股份有限公司）中，采用HPV-DNA相關(guān)試劑盒檢測(cè)13種（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）高危型HPV，結(jié)果記為傳統(tǒng)宮頸刷組。

2.2.2 新型宮頸刷法：在傳統(tǒng)宮頸刷法檢查后1個(gè)月內(nèi)至婦產(chǎn)科門診復(fù)診，取膀胱截石位，窺器暴露宮頸，采用新型宮頸刷同前刷取宮頸鱗柱交界區(qū)上皮脫落細(xì)胞，成功取樣后醫(yī)務(wù)人員手握宮頸刷手柄部，另一手持握宮頸刷推桿，往外推離推桿，將一側(cè)安裝架連同其上刷毛推離安裝桿后置入HPV專用的細(xì)胞保存液（上海透景生命科技股份有限公司）中，同前采用HPV-DNA試劑盒檢測(cè)13種高危型HPV，將宮頸刷刷毛部剩余組織洗入專用細(xì)胞保存液（豪洛捷醫(yī)療科技有限公司）中，同前制成薄層涂片巴氏染色后由本院同一批高年資細(xì)胞學(xué)專家鏡檢，結(jié)果記為新型宮頸刷組。

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2014年國(guó)際癌癥協(xié)會(huì)（the Bethesda System，TBS）宮頸細(xì)胞學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果分為：未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或惡性改變細(xì)胞（negative for intraepithelial lesion and malignancy，NILM）、未明的非典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）、不能排除高度上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells cannot exclude HSIH，ASC-H）、輕度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)瘤變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、不典型腺上皮細(xì)胞（atypical glandular cells，AGC）。HPV-DNA＜1.0 pg/mL為HPV陰性，HPV-DNA≥1.0 pg/mL為HPV陽(yáng)性。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，雙向有序?qū)傩韵嗤琑×C表采用Kappa一致性檢驗(yàn)，當(dāng)Kappa≥0.75時(shí)，表明兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75時(shí)，表明兩者一致性一般；Kappa＜0.4時(shí)，表明兩者一致性較差。

3 臨床應(yīng)用結(jié)果

3.1 傳統(tǒng)宮頸刷組與新型宮頸刷組標(biāo)本質(zhì)量比較 傳統(tǒng)宮頸刷組30例標(biāo)本細(xì)胞量均＞5000，新型宮頸刷組30例標(biāo)本細(xì)胞量均＞5000，2組標(biāo)本滿意率均為100%。

3.2 傳統(tǒng)宮頸刷組和新型宮頸刷組液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較 30例患者中傳統(tǒng)宮頸刷法共檢測(cè)出宮頸細(xì)胞學(xué)異常者（宮頸細(xì)胞學(xué)病變ASC-US及以上級(jí)別者）23例，異常細(xì)胞檢出率為76.7%；新型宮頸刷法共檢測(cè)出宮頸細(xì)胞學(xué)異常者19例，異常細(xì)胞檢出率為63.3%。一致性檢驗(yàn)提示2種方法一致性較好（Kappa=0.77）。見(jiàn)表1。

表12種宮頸刷法細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較

3.3 傳統(tǒng)宮頸刷組和新型宮頸刷組高危型HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果比較 30例患者中傳統(tǒng)宮頸刷法共檢測(cè)出高危型HPV陽(yáng)性患者25例，其中HPV-16或18陽(yáng)性11例，其他高危型亞型陽(yáng)性14例，HPV陽(yáng)性檢出率為83.3%；新型宮頸刷法共檢測(cè)出高危型HPV陽(yáng)性患者23例，其中HPV-16或18陽(yáng)性10例，其他高危型亞型陽(yáng)性13例，HPV陽(yáng)性檢出率為76.7%。一致性檢驗(yàn)示兩種方法一致性較好（Kappa=0.895）。見(jiàn)表2。

表22種宮頸刷法HPV-DNA檢測(cè)結(jié)果比較

4 討論

HPV是一種環(huán)狀、無(wú)包膜的雙鏈DNA病毒，主要感染皮膚和黏膜。HPV感染宿主細(xì)胞后，病毒DNA將被整合到宿主細(xì)胞DNA中，進(jìn)而過(guò)表達(dá)E6、E7蛋白，E6蛋白可滅活腫瘤抑制因子p53，E7蛋白可與腫瘤抑制蛋白pRb結(jié)合形成復(fù)雜復(fù)合物，導(dǎo)致pRb蛋白抑制腫瘤的作用失活，感染的細(xì)胞無(wú)限分裂而不發(fā)生凋亡，進(jìn)而鱗狀上皮大量增生，引發(fā)良性增生性病變或者惡性腫瘤[7]。目前已知的HPV亞型有130余種，多數(shù)HPV感染都是一過(guò)性的，可被機(jī)體自發(fā)清除，不會(huì)引起宮頸病變。根據(jù)HPV各亞型致癌能力的強(qiáng)弱，將其分為高危型和低危型，其中高危型HPV主要包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等[8]。循證醫(yī)學(xué)研究提示，持續(xù)的高危型HPV（特別是HPV-16、HPV-18）感染與宮頸癌及其癌前病變的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]。HPV檢測(cè)因其良好的客觀性和可重復(fù)性，可作為宮頸癌初篩的良好指標(biāo)[10]。最近研究者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)HPV-16的持續(xù)感染與55%～65%的宮頸癌發(fā)生相關(guān)，HPV-18的持續(xù)感染與10%～15%的宮頸癌發(fā)生相關(guān)[5]，通過(guò)HPV-16、18的基因型檢測(cè)，可經(jīng)濟(jì)、有效地篩選出高危人群[11-12]。因此本課題組按HPV檢測(cè)結(jié)果將患者分成HPV陰性組、HPV-16或18陽(yáng)性組、其他高危型亞型陽(yáng)性組，比較發(fā)現(xiàn)新型宮頸刷法與傳統(tǒng)宮頸刷法在HPV陽(yáng)性檢出率及HPV-16、18檢出率均相似。進(jìn)一步比較兩者的差異結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1例傳統(tǒng)宮頸刷法HPV-16陽(yáng)性及1例其他HPV高危型亞型陽(yáng)性患者1個(gè)月后新型宮頸刷法檢測(cè)示患者HPV陰性。因大多數(shù)HPV感染都是一過(guò)性的，年輕女性感染HPV后大多于8～12個(gè)月被自身免疫系統(tǒng)清除[5]，因此個(gè)別陽(yáng)性HPV轉(zhuǎn)陰性，可能是由人體免疫力清除HPV病毒引起。

盡管HPV檢測(cè)擁有高度敏感性，作為宮頸癌的初篩手段可篩選出高危人群，但其特異性較低[13]。液基細(xì)胞學(xué)檢查改善了巴氏制片樣本滿意度低的缺點(diǎn)，同時(shí)提高了宮頸細(xì)胞制片的速度[14]。本新型宮頸刷與傳統(tǒng)宮頸刷均能有效地刷取宮頸鱗柱交界區(qū)上皮脫落細(xì)胞，滿足宮頸癌篩查所需的細(xì)胞量。2013年美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)指南推薦細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為NILM的患者每3年進(jìn)行宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查；ASC-US及LSIL患者推薦行HPV檢測(cè)，如同時(shí)合并高危型HPV陽(yáng)性建議行陰道鏡進(jìn)一步檢查；細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H、AGC及HSIL的患者均建議直接行陰道鏡進(jìn)一步檢查[15]。因此，本課題組按細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果將患者分成NILM組，ASC-US與LSIL組，ASC-H、AGC及HSIL組，采用自身配對(duì)比較，發(fā)現(xiàn)2種宮頸刷法宮頸異常細(xì)胞檢出率相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步比較兩者的異常結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)宮頸刷組4例細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US患者1個(gè)月后新型宮頸刷法檢測(cè)結(jié)果提示患者細(xì)胞學(xué)結(jié)果為NILM。細(xì)胞學(xué)檢查常取宮頸鱗柱交界區(qū)上皮脫落細(xì)胞制成病理切片，由細(xì)胞學(xué)專家分析脫落細(xì)胞的異型性，因此盡管本課題組邀請(qǐng)我院高年資細(xì)胞學(xué)專家進(jìn)行診斷，不同的細(xì)胞學(xué)家診斷時(shí)仍可能存在差異。另外這4例細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果ASC-US患者，3例高危型HPV均為陰性，其隨訪同細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果NILM，因此，對(duì)其后續(xù)進(jìn)一步的處理并未造成影響。

總之，本新型宮頸刷的異常細(xì)胞檢出率和HPV陽(yáng)性檢出率與傳統(tǒng)宮頸刷相比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且該刷設(shè)計(jì)巧妙，操作簡(jiǎn)單，可一次取樣分別用于液基細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)，簡(jiǎn)化宮頸癌篩查的流程，減少患者宮頸損傷的風(fēng)險(xiǎn)和不適感，保證篩查準(zhǔn)確性的同時(shí)，為宮頸癌篩查提供便利。