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(青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266034 1 心臟中心； 2 兒童超聲科； 3 重癥醫(yī)學(xué)中心)

小兒肥厚性心肌病(HCM)是一組包括不同病因的心肌病，多達(dá)22個(gè)心肌基因、400多種以上的基因突變是HCM的主要病因，可以分為肌小節(jié)基因突變型及非肌小節(jié)基因突變型HCM[1]。肌小節(jié)基因突變型HCM病兒約占HCM病兒的35%～60%，往往呈常染色體顯性遺傳，表型呈年齡相關(guān)性外顯，多在30歲或以上才出現(xiàn)心肌肥厚；少數(shù)為不完全性外顯。而非肌小節(jié)基因突變所致HCM發(fā)病率低，臨床以異常的不能解釋的心室肥厚以及全身多系統(tǒng)受累為基本特征，其中心室肌以左心室心肌受累為主，但右心室心肌亦可受累[2-4]。臨床醫(yī)師對(duì)非肌小節(jié)基因突變型HCM常缺乏足夠的診療經(jīng)驗(yàn)，易致漏診或誤診。本研究總結(jié)了近期收治的以HCM為首發(fā)表現(xiàn)的9例非心肌基因突變疾病的病兒。旨在探討基因檢測(cè)在此類疾病診斷中的價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年9月—2018年4月我院共收治了9例以HCM為首發(fā)表現(xiàn)的非心肌基因突變病病兒，其中男6例，女3例；年齡3個(gè)月～14歲4個(gè)月；確診年齡中位數(shù)為7個(gè)月。所有病兒均進(jìn)行相關(guān)血生化和影像學(xué)檢查，完善血氨基酸和?；鈮A及尿有機(jī)酸含量的測(cè)定，并測(cè)定部分特殊酶的活性；同時(shí)均完善心血管疾病基因或醫(yī)學(xué)全外顯子基因檢測(cè)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，病兒家長(zhǎng)均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

對(duì)病兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

9例病兒中，7例以“反復(fù)呼吸道感染”就診，其中6例查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音，胸部X線片示心影明顯擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)HCM；1例以“重癥肺炎、精神反應(yīng)差”收治于兒童重癥監(jiān)護(hù)室，胸部X線片提示心臟擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖提示心肌肥厚；1例以“反復(fù)呼吸道感染、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和全身散在褐色皮疹”就診，查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音，超聲心動(dòng)圖提示梗阻性HCM。9例病兒均存在不同程度的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，8例可見不同程度特殊面容，1例病兒面部、軀干部、四肢皮膚可見多發(fā)直徑1～8 mm雀斑樣痣(圖1～3)。9例病兒可于心尖部聞及(2～3)/6級(jí)收縮期雜音。4例病兒右肋下可觸及肝臟腫大。7例病兒肌張力減低，肌力減低。具體見表1。

2.2 輔助檢查

9例病兒中，肝功能損害5例，余4例正常；4例CK異常，其中1例CK-MB升高，余5例正常；9例病兒NT-proBNP水平升高，為500～11 173 ng/L；腎功能檢查結(jié)果均正常。9例血氨基酸和酰基肉堿及尿有機(jī)酸含量均未見異常。9例病兒均行心電圖檢查，其中4例PR間期縮短、高大QRS波群及巨大倒置T波，表現(xiàn)為典型POMPE三聯(lián)征。9例病ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；CK：肌酸激酶，CK-MB：肌酸激酶同工酶，LVD：左心室舒張末期內(nèi)徑，LVS：左心室收縮末期內(nèi)徑，IVSD：室間隔厚度，LVPWD：左心室后壁厚度，LVOTG：跨左心室流出道壓差，RVOTG：跨右心室流出道壓差，LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)，VSD：室間隔缺損，GAA：酸性-α-葡萄糖醛酸酶，NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體。

A：前額寬大，眼距寬，左側(cè)上瞼下垂，斜視；B：心臟超聲示室間隔肥厚，左心室流出道收縮期最大壓差5.32 kPa，右心室流出道收縮期最大壓差3.59 kPa；C：心電圖提示右心室肥厚、電軸右偏；D：PTPN11基因父源常染色體顯性遺傳(c.1391G>C)。

圖1NOONAN綜合征1型(病例2)

A：心臟超聲示左心室輕度擴(kuò)大，室間隔、左心室后壁及右心室前壁明顯肥厚；B：胸片示心胸比明顯擴(kuò)大，約0.68；C：心電圖示PR間期縮短、高大QRS波群及巨大倒置T波；D、E：基因檢測(cè)示GAA基因雜合突變，父源c.1822C>T，p.R608X、母源c.1432delG，p.K479Rfs*41。

圖2糖原累積?、蛐?病例3)

A、B：眼距寬，斜視，皮膚散在雀斑樣痣；C：心臟超聲示室間隔心肌明顯肥厚，最厚處2.3cm，左心室流出道可見梗阻血流，最大梗阻壓差11.97 kPa；D：心電圖示左心室肥厚；E：RAF1基因新生突變(c.1082G>C)。

圖3 LEOPARD綜合征(病例6)

兒均行胸片檢查，心影有不同程度增大，心胸比為0.60～0.68，可見不同程度肺淤血表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)4例為梗阻性HCM，5例為非梗阻性HCM。5例病兒GAA活性檢測(cè)示酶活性缺乏。9例病兒均行心血管疾病基因檢測(cè)或醫(yī)學(xué)全外顯子基因檢測(cè)(結(jié)果見表2)，9例病兒中5例確診為糖原累積?、蛐?，突變位點(diǎn)包含4種無義突變、1種移碼突變以及5種錯(cuò)義突變，其中c.1432delG(p.K479Rfs*41)、c.2278A>T(p.K760X)為文獻(xiàn)尚未報(bào)道過的2種新突變；3例確診為NOONAN綜合征，其中5型、1型、3型各1例，均為3種錯(cuò)義突變，其中KRAS基因的c.59C>T(p.T20M)為未曾報(bào)道過的新突變；1例確診為L(zhǎng)EOPARD綜合征2型，為1種錯(cuò)義突變，且RAF1基因的c.1082G>C(p.G361A)也為尚未報(bào)道過的新突變。

截止2018年6月，9例病兒均規(guī)律于門診隨訪或定期住院治療。其中3例NOONAN綜合征與1例LEOPARD綜合征病兒給予普萘洛爾及對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定。糖原累積?、蛐筒褐?例均定期住院應(yīng)用注射用阿糖苷酶α(商品名：Myozyme，美而贊)替代治療，輸注間隔2周～2個(gè)月，分別于確診9、35、14個(gè)月死亡，死因?yàn)榉尾扛腥緦?dǎo)致的心臟和呼吸衰竭；余2例糖原累積?、蛐筒悍謩e已確診1、2個(gè)月，未進(jìn)行酶替代治療，目前病兒病情穩(wěn)定。

表2 非肌小節(jié)基因突變HCM病兒基因檢測(cè)結(jié)果

AD：常染色體顯性遺傳，AR：常染色體陰性遺傳。

3 討 論

原發(fā)性HCM是由編碼心肌肌小節(jié)收縮體系相關(guān)蛋白的基因突變所致，家族性HCM為常染色體顯性遺傳[5]；但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，非肌小節(jié)收縮體系相關(guān)蛋白的基因突變亦可導(dǎo)致遺傳性HCM，如PRKAG2心臟綜合征、NOONAN綜合征、糖原累積病、FABRY病等，上述疾病主要由代謝相關(guān)基因突變所致，引起的代謝異常在心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為HCM、擴(kuò)張性心肌病等，在其他系統(tǒng)也可出現(xiàn)相應(yīng)的病理表現(xiàn)[6-7]。此類疾病發(fā)病率低，較大部分可能會(huì)被誤診為原發(fā)性HCM而延誤治療。

本研究中NOONAN綜合征3例，該病常染色體顯性遺傳，發(fā)病率約為1/2 500～1/1 000，主要臨床特征為特殊面容、先天性心臟病、身材矮小、發(fā)育遲緩、腎臟畸形和凝血障礙等，在合并先天性心臟病的綜合征中僅次于21-三體綜合征[8]。面容與骨骼肌肉系統(tǒng)的特征性的表現(xiàn)對(duì)于該病的診斷具有重要的意義，特殊面容主要見于嬰幼兒，20%以上合并HCM[9]。PTPN11為NOONAN綜合征最常見的致病基因，編碼產(chǎn)物SHP-2參與RAS蛋白的激活；約50% NOONAN綜合征伴有PTPN11基因的錯(cuò)義突變[10-11]。在非PTPN11基因突變中，約20%伴有SOS1突變，突變攜帶者外胚層發(fā)育異常發(fā)生率較高，而認(rèn)知缺陷以及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩較少見[12-13]；KRAS基因突變攜帶者表現(xiàn)有輕、中度認(rèn)知缺陷及明顯發(fā)育遲緩，約85%伴有肺靜脈狹窄、HCM和房間隔缺損等[10]；RAF1基因突變的發(fā)生率為10%～30%，其中80%伴有HCM[14-15]；非PTPN11基因突變包括有SHOC2基因以及RIT1基因突變等[16]。NOONAN綜合征合并HCM者病情輕重、預(yù)后差異很大，部分病人病情進(jìn)展快致早期死亡，而伴HCM的嬰幼兒中約17%病兒心肌肥厚可自行緩解；β受體阻滯劑或手術(shù)切除肥厚肌肉以緩解流出道梗阻為NOONAN綜合征合并HCM病兒的主要治療手段[17]。

糖原累積?、蛐陀址QPOMPE病，是一種罕見的、進(jìn)展性、致死性的、常染色體隱性遺傳的溶酶體累積病，為編碼GAA的基因突變，導(dǎo)致GAA活性缺乏，糖原不能分解從而在各臟器累積而致病[18]。GAA基因全長(zhǎng)28 000 bp，包含20個(gè)外顯子；其突變位點(diǎn)可遍及整個(gè)基因，但主要集中在含有起始密碼子的2號(hào)外顯子、含酶催化部位的10號(hào)和11號(hào)外顯子以及與蛋白高度保守區(qū)域相對(duì)應(yīng)的14號(hào)外顯子等3個(gè)臨界的區(qū)域[19-22]。嬰兒型病兒通常在出生8～12周發(fā)病，其特征性改變?yōu)檫\(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，肌力、肌張力低下，少動(dòng)，心臟受累，肝大，舌體肥大，病情進(jìn)展迅速，未經(jīng)酶替代治療者多在1歲內(nèi)死于循環(huán)呼吸衰竭，僅有不到10%病兒生存期可以超過2年；晚發(fā)型進(jìn)展相對(duì)較慢，1歲以后至成年晚期均可發(fā)病，以骨骼肌受累為主，心臟受累少見[23]。本組5例糖原累積病Ⅱ型病兒超聲心動(dòng)圖均提示HCM，其中3例心電圖表現(xiàn)為PR間期縮短、高大QRS波和倒置T波，5例病兒查體發(fā)現(xiàn)肌力、肌張力減低和舌體肥大，臨床表現(xiàn)典型，結(jié)合GAA酶活性測(cè)定和基因檢測(cè)得以確診。糖原累積?、蛐褪巧贁?shù)可治療的遺傳代謝病之一，主要為酶替代治療。美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)注射用阿糖苷酶α用于治療糖原累積?、蛐蚚24-28]。2017年5月中國(guó)已批準(zhǔn)該藥在大陸的臨床應(yīng)用。本研究中3例病兒于我院規(guī)律行酶替代治療，但仍反復(fù)呼吸道感染，最終均因呼吸衰竭死亡，余2例未予規(guī)范酶替代治療，目前病情尚穩(wěn)定。

LEOPARD綜合征是一種罕見的、可累及全身多系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳病，PTPN11、RAF1和BRAF基因的突變可導(dǎo)致發(fā)病，其中約90%由PTPN11基因突變所致，且所有的突變均為錯(cuò)義突變；10%由RAF1和BRAF突變導(dǎo)致[29]。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，累及多個(gè)系統(tǒng)，其中大部分合并心血管系統(tǒng)異常，以HCM居多，同時(shí)部分病兒可合并多種先天性心臟??；部分病兒在出生時(shí)即有HCM表現(xiàn)，也有部分病兒生后逐漸出現(xiàn)心肌肥厚；心電圖常表現(xiàn)為心室肥厚、病理性Q波、QT間期延長(zhǎng)及復(fù)極化異常等，部分病兒可出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速；皮膚多發(fā)雀斑樣痣是該病特征性表現(xiàn)，主要出現(xiàn)在面部、頸部和軀干，且數(shù)量不斷增加，直到青春期方停止生長(zhǎng)；面部畸形、多發(fā)腫瘤、感應(yīng)神經(jīng)性耳聾、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后以及生殖系統(tǒng)發(fā)育異常等均常見于該病病兒[30-33]。LEOPARD綜合征臨床癥狀的出現(xiàn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，密切隨訪對(duì)明確診斷十分重要，該病與NOONAN綜合征類似，皮膚改變是鑒別兩者的重要依據(jù)[34-35]。大部分LEOPARD綜合征預(yù)后較好，無需特殊處理，僅需長(zhǎng)期隨訪，治療原則基本同HCM。

非肌小節(jié)性HCM病兒的臨床表現(xiàn)常涉及多個(gè)系統(tǒng)。心臟外臨床表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，但大多無特異性，尚有賴于臨床醫(yī)師對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)及高度警惕。對(duì)任何HCM病兒均應(yīng)從病史、體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查中尋找可疑征象。結(jié)合本研究中病兒確診、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，可從以下方面提高重視程度：①該類病兒常合并特殊面容、皮膚黏膜改變、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及肌力低下，可表現(xiàn)為體格發(fā)育落后，亦可表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯；②易合并呼吸道感染，且進(jìn)展快，可迅速導(dǎo)致呼吸衰竭，此與病兒能量代謝異常、呼吸肌力量不足有關(guān)；③生化指標(biāo)往往異常，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶、CK等酶學(xué)變化，本研究中1例NOONAN綜合征病兒曾被誤診為肝豆?fàn)詈俗冃?；④心電圖可表現(xiàn)為特征性變化，本研究中4例糖原累積病病兒心電圖均表現(xiàn)為典型的POMPE三聯(lián)征，對(duì)于該病具有極大的提示意義；⑤基因檢測(cè)對(duì)于明確疾病診斷具有至關(guān)重要的意義。

總之，在臨床工作中，以HCM為主要表現(xiàn)的小兒非肌小節(jié)基因突變疾病逐年增多，應(yīng)避免漏診和誤診，相關(guān)酶學(xué)檢查和基因檢測(cè)及遺傳咨詢對(duì)于該類病兒是必要的。