林 敏,王愛紅,劉發(fā)娣,黃文健

(江西省兒童醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部,南昌330006)

近年來,手足口病(HFMD)發(fā)病率較高,成為兒童常見急性傳染病。HF MD由感染腸道病毒引發(fā),主要發(fā)病人群為學(xué)齡前兒童[1],多數(shù)病例臨床癥狀輕,表現(xiàn)為發(fā)熱和口腔、手足、臀等部位出現(xiàn)皰疹、斑丘疹,可加強(qiáng)防控,居家隔離,對(duì)癥治療。重癥病例病情變化快、進(jìn)展迅速,甚至早期癥狀不典型,迅速出現(xiàn)腦脊髓炎、腦干腦炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥,病死率高[1-3],因此引起社會(huì)廣泛關(guān)注。江西省兒童醫(yī)院為該省兒童HFMD重點(diǎn)收治單位,患者來源范圍廣,包括南昌及全省其他地區(qū)的危重癥病例,調(diào)查結(jié)果能反映該地區(qū)HF MD發(fā)病情況。本課題組通過調(diào)查2014—2017年本院HFMD住院患兒流行病學(xué)、重癥病例病原學(xué)資料,分析南昌地區(qū)HFMD發(fā)病趨勢(shì),試圖為臨床重點(diǎn)防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年1月至2017年12月于本院住院的HFMD資料完整病例,共15 388例：男10 211例,女5177例；發(fā)病年齡33 d～13歲；2014年6967例,2015年3284例,2016年2842例,2017年2295例。重癥病例3358例：男2164例,女1194例；發(fā)病年齡5個(gè)月～8歲；2014年1274例,2015年713例,2016年918例,2017年453例。入選病例已排除恢復(fù)期再住院及進(jìn)行康復(fù)治療的非急性感染者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部手足口病診療指南(2018年版)[4](簡(jiǎn)稱“診療指南”)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)臨床診斷病例：在流行季節(jié)發(fā)病,發(fā)病前與患者有直接或間接接觸史；臨床表現(xiàn)符合手足口病分期、分型表現(xiàn),極少數(shù)病例皮疹不典型,部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等,則診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。2)確診病例：或急性期血清相關(guān)病毒Ig M抗體陽性；或恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。

1.3 檢查方法

臨床診斷或懷疑HFMD,立即采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。1)特異性核酸檢測(cè)：取患兒咽拭子,采用實(shí)時(shí)熒光反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)和半巢式反轉(zhuǎn)錄PCR法,檢測(cè)腸道病毒71型(EV71)、柯薩奇病毒A組16型(CA16)和腸道病毒通用型(EU),HFMD感染呈陽性,并明確病毒分型。2)血清學(xué)檢測(cè)：采集患兒急性期、恢復(fù)期雙份血液標(biāo)本,采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清學(xué)病毒抗體,急性期較恢復(fù)期抗體滴度4倍以上升高,作為HFMD感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過Excel2010軟件整理核查數(shù)據(jù),保證信息無缺失或遺損,并建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS18.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比進(jìn)行描述,比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病趨勢(shì)

2014年1月至2017年12月,HFMD住院病例共15 388例,每年發(fā)病例數(shù)、性別及各年齡組資料見表1。重癥病例3358例；死亡或放棄治療后即死亡共20例,其中2014年16例,2015年4例,病死率呈下降趨勢(shì)。HFMD住院總數(shù)、重癥數(shù)逐年減少,重癥比例呈上升趨勢(shì),見封四圖1—2。

表1 2014—2017年HFMD發(fā)病情況

2.2 發(fā)病時(shí)間分布

全年均有HFMD住院病例。4—7月份發(fā)病人數(shù)最多,占全年總發(fā)病人數(shù)的58.68%(9026/15 388)；2014、2016及2017年的9—10月出現(xiàn)第2個(gè)小高峰。HFMD發(fā)病時(shí)間呈現(xiàn)季節(jié)性聚集特征,以2014年最為突出。見封四圖3。

2.3 發(fā)病年齡及性別分布

2014—2017年 HFMD住院患兒,年齡最小33 d,最大13歲,其中：＜1歲者占20.08%(3090/15 388),1～3歲占67.82%(10 436/15 388),＞3～5歲占10.63%(1635/15 388),＞5歲占1.8%(227/15 388)(表1),5歲以內(nèi)為HF MD好發(fā)年齡,占98.20%。1～3歲為HF MD發(fā)病高發(fā)年齡(封四圖4)。

男性發(fā)病數(shù)明顯高于女性,男∶女＝1.97∶1(封四圖5,表1),男女性別間HFMD發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝674.339,P＝0000),HFMD發(fā)病存在性別特征。

2.4 重癥病例病原學(xué)分布

將2014—2017年收治的3358例重癥病例咽拭子HFMD特異性核酸檢測(cè)結(jié)果,分析病原學(xué)情況：EV71陽性1571例(46.78%),CA16陽性528例(15.72%),EU 陽性1259例(37.49%),且不同年份間各病原菌構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝75.788,P＝0.002),EV71是引發(fā)重癥HFMD的優(yōu)勢(shì)病毒；EV71感染率呈下降趨勢(shì)。見封四圖6。

3 討論

近30年來,HFMD在亞太地區(qū)廣泛流行。我國2008年3月安徽省阜陽市發(fā)生EV71所致HFMD暴發(fā)疫情,出現(xiàn)較多重癥和病死病例,引起國內(nèi)高度關(guān)注,同年5月2日衛(wèi)生部將HFMD納入國家丙類法定傳染病[5],HF MD防控工作受到日益重視。江西省與安徽省比鄰,潘歡弘等[6]報(bào)道江西省2008—2014年HFMD發(fā)病水平持續(xù)上升,本研究結(jié)果顯示：2014—2017年,南昌地區(qū)HFMD發(fā)病例數(shù)逐年下降,重癥比例呈上升趨勢(shì),病死率下降。分析原因,可能與地區(qū)氣象因素[7],醫(yī)療、預(yù)防等部門對(duì)HFMD救治能力、預(yù)防接種率提升,病原體變化[8]等因素相關(guān)。由于重癥HFMD發(fā)病后病情進(jìn)展兇猛,致死致殘率高,缺乏特異性治療,因此,做好HF MD的早期預(yù)防,正確使用疫苗,早治療早隔離,提高對(duì)危重癥病例的救治能力等綜合防治措施并重至關(guān)重要。

本調(diào)查結(jié)果顯示,HFMD發(fā)病以男性居多,男女發(fā)病比例為1.97∶1；發(fā)病年齡從33 d～13歲,其中,5歲以下患兒占98.20%,1～3歲幼兒占67.83%,HF MD發(fā)病存在較明顯的性別、年齡和季節(jié)性聚集特征,結(jié)果與有關(guān)報(bào)道[6-9]一致。分析其原因,與性別生物特征,嬰幼兒免疫功能發(fā)育不完善,機(jī)體免疫力低下,喜摸爬、洗手少、多聚集等行為習(xí)慣有關(guān)。2014—2017年全年均有HFMD發(fā)病病例,4—7月份發(fā)病人數(shù)明顯增高,2014、2016及2017年的9—10月出現(xiàn)第2個(gè)小高峰。對(duì)應(yīng)所呈現(xiàn)的性別、年齡和季節(jié)性聚集分布特征,我國包括衛(wèi)生、教育等部門在內(nèi),加強(qiáng)了在病原體活躍季節(jié),對(duì)易感人群、特定年齡組的預(yù)防、宣傳、監(jiān)護(hù)管理,這可能是HFMD重癥比例雖增高,但病死率下降的另一重要因素,值得堅(jiān)持和推廣。

重癥HF MD病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示,EV71仍是引起重癥HFMD的優(yōu)勢(shì)病毒,但比例有逐年降低的趨勢(shì),而非EV71、非CVA16型的其他腸道病毒陽性比例逐年增高。劉發(fā)娣等[10]對(duì)南昌地區(qū)2014年其他腸道病毒進(jìn)行進(jìn)一步分型鑒定,檢測(cè)到其他腸道病毒有12種不同的型別,以CVA10、CVA4、CVA6占比最高。我國目前使用的HF MD疫苗,實(shí)為腸道病毒EV71型滅活疫苗,特異性高,能達(dá)到降低EV71感染率、危重癥發(fā)生比例,從而降低病死率的目的,雖然對(duì)其他腸道病毒所致的HFMD沒有預(yù)防作用,但本研究發(fā)現(xiàn)HF MD發(fā)病率、病死率下降,與疫苗的正確使用或有關(guān)聯(lián),建議小于5歲幼兒,尤其是6個(gè)月～1歲的嬰兒,盡早接種,盡早產(chǎn)生被動(dòng)免疫力意義較大。

HF MD為自愈性疾病,但高熱、驚跳、精神萎靡,口腔黏膜潰爛致食納差、營養(yǎng)不良,皮膚皰疹破潰引發(fā)繼發(fā)感染等,嚴(yán)重影響兒童健康,且缺乏特異性治療。中醫(yī)藥是我國瑰寶,在HFMD各階段,采用清熱、解毒、化濕、定驚、開竅、益氣等治法,口服、外用中成藥制劑,中西醫(yī)結(jié)合,辯證施治[11],效果好,依從性高,獲得廣泛認(rèn)可。值得注意的是,不辯證,過度使用中成藥,在中醫(yī)基礎(chǔ)薄弱的西醫(yī)醫(yī)師中常發(fā)生,應(yīng)予避免。