陳忠華,彭 靖,李元桓,李菲菲

(1.泰和縣人民醫(yī)院泌尿外科,江西 吉安343700；2.北京大學第一醫(yī)院男科中心,北京100034)

精索靜脈曲張是泌尿外科臨床治療中較為常見的疾病,該病常發(fā)于成年男性群體,發(fā)病率約15%,以工作關系站立時間過長的患者居多[1]?；颊咴诨疾『舐麪铎o脈叢因擴張、迂曲和變長,從而引起患者陰囊墜脹不適,影響精液質(zhì)量,嚴重時還會引發(fā)不育癥[2-3]。臨床中針對精索靜脈曲張患者主要采用手術治療,常見的手術治療方式為顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術與傳統(tǒng)Palo mo術式[4]。本次研究選取54精索靜脈曲張患者,比較了顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術與傳統(tǒng)Pal o mo術式的術后效果和并發(fā)癥情況。

1 對象和方法

1.1 研究對象

從2015年8月至2017年8月期間泰和縣人民醫(yī)院收治的54精索靜脈曲張患者,按治療方法的不同將其分為觀察組與對照組,各27例。觀察組：年齡16～38(32.08±3.03)歲,靜脈曲張Ⅱ度16例,靜脈曲張Ⅲ度11例；對照組：20～64(31.17±3.12)歲,靜脈曲張Ⅱ度15例,靜脈曲張Ⅲ度12例。2組基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方式

對照組予傳統(tǒng)的Palo mo術式治療,觀察組予顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術治療。

傳統(tǒng)Palo mo術式：患者進行常規(guī)麻醉后取平臥位,常規(guī)術野消毒鋪巾,在髂前上棘內(nèi)側(cè)3 c m處與腹股溝內(nèi)環(huán)口上方交點取一條長度約為3～4 c m的切口,后根據(jù)纖維走向?qū)⑵つw組織切開,完畢后內(nèi)退腹膜,并尋找擴張的精索內(nèi)靜脈,通常是1～2條,將精索進行集束結(jié)扎處理后切斷,縫合切口[5]。

顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術：患者進行常規(guī)麻醉后取平臥位,常規(guī)術野消毒鋪巾,在患者側(cè)腹股溝外環(huán)口下方的2 c m處取一條長度為3 c m左右的切口,將患者的皮膚與皮下組織切開,顯露精索,用闌尾鉗將精索提出切口外,擠出睪丸,結(jié)扎睪丸引帶靜脈和精索外靜脈的穿支。還納睪丸,切開精索外筋膜和提睪肌筋膜。輸精管及周圍血管與精索內(nèi)血管分開,上方墊以乳膠片以保護輸精管。移入手術顯微鏡,放大10倍率,切開精索內(nèi)筋膜,小心分離所有精索內(nèi)動脈和淋巴管并以標記保護,徹底結(jié)扎所有精索內(nèi)靜脈,縫合切口[6]。

1.3 觀察指標

對比2組住院時間、精液質(zhì)量、術后并發(fā)癥情況及隨訪4個月至1年的復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較。若P＜0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者精液質(zhì)量與住院時間比較

觀察組精液質(zhì)量改善情況明顯優(yōu)于對照組、觀察組住院時間短于對照組(P＜0.05),見表1。

表1 2組患者精液質(zhì)量與住院時間比較 x±s

2.2 2組患者并發(fā)癥及復發(fā)率比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、復發(fā)率明顯低于對照組(P＜0.05),見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及復發(fā)率比較

3 討論

精索靜脈曲張是一種血管性疾病,該病以精索內(nèi)蔓狀靜脈叢存在不同程度的擴張與迂曲為主要特點。精索靜脈曲張在男性人群、尤其是男性不育癥人群中的發(fā)生率較高,對男性的精液質(zhì)量可能產(chǎn)生不利影響,從而導致不育。精索靜脈曲張導致不育的確切機制不清楚,可能與陰囊內(nèi)高溫、缺氧、代謝廢物聚集、腎毒性物質(zhì)反流、氧化應激等有關[7]。青少年有臨床可觸及的精索靜脈曲張伴同側(cè)睪丸體積縮小時也建議進行手術。除了精液質(zhì)量異常外,精索靜脈曲張還可導致精子DNA質(zhì)量異常、睪丸萎縮、睪酮分泌減少和睪丸疼痛,在有這些情況時,尤其是對睪丸功能有進行性損傷時也建議進行精索靜脈結(jié)扎。

Mar mar等[8]針對精液異常合并臨床型精索靜脈曲張患者進行的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)精索靜脈結(jié)扎可以改善患者的懷孕率。另一項包含14篇文獻的薈萃分析也顯示,無論選擇何種手術方式,精索靜脈結(jié)扎都可明顯改善精液質(zhì)量[9]。多數(shù)研究認為精索靜脈結(jié)扎可以改善不育癥男性的精液質(zhì)量,因此,中華醫(yī)學會泌尿外科學分會都推薦對合并精液質(zhì)量異常和臨床型精索靜脈曲張的男性不育癥患者應該進行精索靜脈結(jié)扎術[10]?；颊咴诨疾〕跗诔３２荒茏晕也煊X,不能及時入院接受治療。最終導致部分患者生精能力受損,嚴重時導致不育[11]。

現(xiàn)階段針對精索靜脈曲張患者仍采用手術方式進行治療,手術方式大體分為3類：傳統(tǒng)開放手術、腹腔鏡手術和顯微外科手術。無論是傳統(tǒng)的Palomo術或者是腹腔鏡手術均不能有效地保護睪丸動脈和淋巴管,以致患者術后并發(fā)癥較多[12]。而顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術可通過顯微鏡對精索淋巴管與睪丸動脈具體情況進行觀察,并進行有效分離保留,精索靜脈結(jié)扎徹底,術后療效確切,并發(fā)癥少,復發(fā)率低,精液質(zhì)量改善和配偶受孕率高,是精索靜脈曲張疾病較為理想的治療方式[13]。Cayan等[14]對36項研究進行薈萃分析證實,與腹腔鏡和開放手術相比,顯微鏡手術可到達更高的自然懷孕率(41.97%)、最低的復發(fā)率(1.05%)和鞘膜積液發(fā)生率(0.44%)。目前,大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生對精索靜脈曲張還是采用高位結(jié)扎的方式,但復發(fā)、睪丸鞘膜積液的并發(fā)癥發(fā)生率較高。國內(nèi)缺乏顯微鏡下精索靜脈曲張與傳統(tǒng)高位結(jié)扎的比較研究。本研究發(fā)現(xiàn)采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術比高位結(jié)扎術更好地改善精液質(zhì)量,縮短了住院時間。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎組沒有一例復發(fā)、鞘膜積液和睪丸萎縮發(fā)生,并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。

總之,在對精索靜脈曲張患者進行臨床治療時,采用顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術治療能有效縮短患者康復時間,提高精液質(zhì)量,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率。