何 琪,鄧 波,盛 霞,朱 艷,寧紅紅,秦淑蘭

(1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,南昌330008；2.九江學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,江西 九江332000)

據(jù)國際糖尿病聯(lián)合聯(lián)盟(IDF)預(yù)估,到2013年止,將有超過8.3%的20～79歲的成年人患有糖尿病[1]。然而,糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致終末期腎病首位原因,其預(yù)后差、病死率高,給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。有研究[3-4]顯示,強(qiáng)化血糖控制可以減少糖尿病患者微量蛋白尿及大量蛋白尿。有研究[5-7]顯示,強(qiáng)化降糖會(huì)增加心血管事件以及低血糖的頻繁發(fā)生繼而引起病死率的升高。因此,本研究采用Meta分析的方法觀察強(qiáng)化降糖治療對(duì)糖尿病腎病進(jìn)程的影響,以期為糖尿病腎病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索 MEDLINE(PUBMEDS)、EMBASE、Cochrane、CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于強(qiáng)化降糖治療對(duì)糖尿病腎病進(jìn)程的影響的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間從建庫至2017年6月。中文檢索詞：強(qiáng)化血糖控制、糖尿病腎病、對(duì)照研究。英文檢索詞：intensive gl ucose contr ol or gl yce mic contr ol、diabetes nephropathy or renal disease or kidney disease、rando mized contr olled trial or contr olled clinical trial or rando mized rando mly or trial。

1.2 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)

1)原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)或會(huì)議論文；2)原始文獻(xiàn)類型為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究；3)所有入選研究對(duì)象均為依據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查,明確診斷為糖尿?。?)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的治療組及對(duì)照組分別給予強(qiáng)化降糖治療或常規(guī)降糖治療；5)隨訪時(shí)間至少為2年。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

1)入選研究為非隨機(jī)對(duì)照研究；2)入選研究對(duì)象治療前后接受過不同的其他治療方式,且這種治療方式可導(dǎo)致不同的預(yù)后；3)原始文獻(xiàn)中隨訪截尾時(shí)計(jì)數(shù)資料不明確。

1.4 資料的提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立檢索和評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn),決定研究是否被納入。對(duì)于有爭議的問題,通過共同討論或者與第3位研究者商討決定。提取的資料包括研究名稱、發(fā)表年份、樣本量、入組病人的性別和年齡、微量蛋白尿發(fā)生率、大量蛋白尿發(fā)生率、進(jìn)行性腎功能減退發(fā)生率、腎衰竭發(fā)生率,優(yōu)勢比(OR)值和95%可信區(qū)間(CI)等。按照J(rèn)adad量表的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),從隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法、雙盲法、退出與失訪3方面進(jìn)行評(píng)分,1～2分為低質(zhì)量,3～5分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man4.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。通過合并的OR及95%CI評(píng)估強(qiáng)化降糖治療對(duì)糖尿病腎病進(jìn)程的影響。使用I2評(píng)價(jià)合并研究的異質(zhì)性。當(dāng)I2＞50%時(shí),采用隨機(jī)效應(yīng)模型；當(dāng)I2＜50%時(shí),采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 入選研究的一般資料

按照入選及排除標(biāo)準(zhǔn)逐一篩選,共入選6篇文獻(xiàn),共計(jì)33 964例病人進(jìn)入Meta分析,其中強(qiáng)化降糖組17 639例,常規(guī)降糖組16 325例。隨訪時(shí)間2～10年。各納入研究的一般資料見表1。

表1 各納入研究的一般資料

2.2 納入研究的Meta分析結(jié)果

2.2.1 2組治療后微量蛋白尿發(fā)生率的比較

6篇文獻(xiàn)均對(duì)治療后微量蛋白尿發(fā)生情況進(jìn)行了研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2＝90%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與常規(guī)降糖組比較,強(qiáng)化降糖組治療后微量蛋白尿發(fā)生率顯著降低(合并OR＝0.82,95%CI 0.73～0.92,P＝0.000 9)。見圖1。

圖1 2組治療后微量蛋白尿發(fā)生率的比較森林圖

2.2.2 2組治療后大量蛋白尿發(fā)生率的比較

6篇文獻(xiàn)中的5篇文獻(xiàn)對(duì)治療后大量蛋白尿發(fā)生情況進(jìn)行了研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2＝93%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,與常規(guī)降糖組比較,強(qiáng)化降糖組治療后大量蛋白尿發(fā)生率顯著降低(合并OR＝0.70,95%CI 0.64～0.77,P＜0.000 01)。見圖2。

圖2 2組治療后大量蛋白尿發(fā)生率的比較森林圖

2.2.3 2組治療后進(jìn)行性腎功能下降發(fā)生率的比較

6篇文獻(xiàn)中的5篇文獻(xiàn)對(duì)治療后進(jìn)行性腎功能下降發(fā)生情況進(jìn)行了研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2＝41%,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,2組治療后進(jìn)行性腎功能下降發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(合并OR＝0.79,95%CI 0.60～1.05,P＝0.11)。見圖3。

圖3 2組治療后進(jìn)行性腎功能下降發(fā)生率的比較森林圖

2.2.4 2組治療后慢性腎衰竭發(fā)生率的比較

6篇文獻(xiàn)中的3篇文獻(xiàn)對(duì)治療后慢性腎衰竭發(fā)生情況進(jìn)行了研究。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2＝47%,采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,2組治療后慢性腎衰竭發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(合并OR＝ 0.88,95%CI 0.61～1.25,P＝0.46)。見圖4。

圖4 2組治療后慢性腎衰竭發(fā)生率的比較森林圖

3 討論

糖尿病腎病是由糖尿病引起的、以腎小球硬化為特征的一種腎臟疾病。近年來,國內(nèi)外研究者對(duì)糖尿病腎病的診治及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了廣泛而深入的研究,發(fā)現(xiàn)了強(qiáng)化降糖能顯著延緩糖尿病病人微血管并發(fā)癥的進(jìn)程[14-18]。

英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn),對(duì)于糖尿病病人,糖化血紅蛋白每下降1%,微血管并發(fā)癥發(fā)生率下降37%,繼而使心肌梗死的發(fā)生率下降14%[10]。美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南[3]指出,糖化血紅蛋白控制在7%,可以延緩糖尿病微血管并發(fā)癥的進(jìn)程,包括慢性腎臟疾病。有學(xué)者[10,17-18]指出,強(qiáng)化降糖可以減慢腎小球?yàn)V過率的下降以及延緩終末期腎病的發(fā)生。然而,有學(xué)者[5-7]指出,強(qiáng)化降糖治療會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)生率升高,繼而增加心血管事件及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

Meta分析是一種新的文獻(xiàn)綜述分析方法,能系統(tǒng)、客觀地對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和定量分析,從而提高了檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)效能。因此,本研究采用Meta分析的方法觀察強(qiáng)化降糖治療對(duì)糖尿病腎病進(jìn)程的影響。本研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降糖治療會(huì)減少糖尿病病人微量蛋白尿(合并OR＝0.82,95%CI 0.73～0.92,P＝0.000 9)及大量蛋白尿(合并OR＝0.70,95%CI 0.64～0.77,P＜0.000 01)的發(fā)生,其機(jī)制可能與以下原因有關(guān)：糖尿病慢性并發(fā)癥主要機(jī)制之一是氧化應(yīng)激[19]。對(duì)于2型糖尿病病人來說,胰島素抵抗與胰島β細(xì)胞功能下降為其主要病理生理機(jī)制。隨著時(shí)間的推移,大多數(shù)病人因?yàn)檠强刂魄芳训仍蛞鹨葝uβ細(xì)胞凋亡,促使血糖升高[20-21]。糖尿病病人如果嚴(yán)格控制血糖,可以減輕其氧化應(yīng)激、胰島素抵抗以及恢復(fù)胰腺β細(xì)胞功能[22],從而延緩糖尿病腎病等慢性微血管并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化降糖在糖尿病腎病病人進(jìn)行性腎功能下降(合并OR＝0.79,95%CI 0.60～1.05,P＝0.11)及慢性腎衰竭(合并OR＝0.88,95%CI 0.61～1.25,P＝0.46)發(fā)生率方面,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其機(jī)制可能與以下原因有關(guān)：1)強(qiáng)化降糖治療可以減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生,但是對(duì)于大血管并發(fā)癥沒有明顯影響[8,23]。2)有研究[24-25]指出,對(duì)于微血管并發(fā)癥來說,強(qiáng)化血壓控制比強(qiáng)化血糖控制影響更大。3)所有強(qiáng)化降糖的治療方案都會(huì)增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9,11]。

綜上所述,強(qiáng)化降糖治療能顯著減少糖尿病病人微量蛋白尿及大量蛋白尿的產(chǎn)生。但是,在進(jìn)行性腎功能下降及慢性腎衰竭方面的發(fā)生上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,在今后的臨床工作中,為病人選擇降糖治療方案時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化及綜合性治療原則,避免低血糖的發(fā)生,同時(shí)兼顧血壓及血脂的控制。