董文哲 方妍妍 文建庭

【摘 要】 劉健教授從事風(fēng)濕病臨床研究及教學(xué)多年，在強(qiáng)直性脊柱炎診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，辨證明確，用藥精準(zhǔn)，療效顯著。劉健教授認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎病因病機(jī)特點(diǎn)為脾腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、瘀等外邪為標(biāo)，基本病機(jī)為脾腎虧虛、痰瘀痹阻，其中脾腎虧虛貫穿于強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過程。針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期的病理特點(diǎn)，進(jìn)行辨證論治，取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；補(bǔ)腎健脾；清熱利濕通絡(luò)；治療經(jīng)驗(yàn)；劉健

劉健，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？骑L(fēng)濕病科、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)科、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)專科風(fēng)濕病科、國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)風(fēng)濕病專業(yè)學(xué)科帶頭人，安徽省級(jí)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，安徽省重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科帶頭人。他從事臨床多年，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。

AS是一種主要以脊柱關(guān)節(jié)的慢性炎癥為主要表現(xiàn)的慢性、自身免疫性疾病。其特征性病理變化主要為肌腱附著點(diǎn)炎癥，臨床特點(diǎn)主要為病變累及骶髂關(guān)節(jié)，早期癥狀為腰背僵硬或疼痛，后期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直和關(guān)節(jié)變形，從而可致脊柱功能的喪

失[1]。本病多見于青壯年，有明顯的家族聚集傾向，且與HLA-B27強(qiáng)度相關(guān)，具體病因尚不明確[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬“大僂”范疇。劉健教授在臨床實(shí)踐與科研中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情發(fā)展的不同階段辨證論治，早期以祛邪為主，兼以扶正，病情穩(wěn)定期以扶正為主[3]。本文結(jié)合劉健教授治療AS的經(jīng)驗(yàn)，淺談本病的辨證分型和治療原則。

1 病因病機(jī)

劉健教授認(rèn)為，本病的病因多為先天脾腎虧虛，而致痰瘀痹阻，加之后天受風(fēng)、寒、濕、熱之邪或由外傷及勞累過度而誘發(fā)。基本病因病機(jī)為先天脾腎虧虛為本，后天感受外邪為標(biāo)[4]。

1.1 脾腎虧虛為其本 脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣虛弱，正氣虧虛，外邪乘機(jī)侵襲人體，寒凝經(jīng)脈，經(jīng)脈痹阻，血行不暢，形成血瘀。脾虛則氣血生化乏源，氣血虧虛更甚[5]?！端貑枴け哉撈分赋觯骸耙鶜饧〗^，痹聚在脾?！薄夺t(yī)宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也。”脾虛則正氣不足，衛(wèi)外不固，外邪易乘虛侵襲，主要以風(fēng)、寒、濕、熱之邪為主。而風(fēng)又為百病之長(zhǎng)，善行數(shù)變，寒性收引，濕性黏滯，從而導(dǎo)致本病纏綿難愈。日久內(nèi)舍于臟，脾腎虧虛更甚。脾主運(yùn)化水濕，脾虛則水濕運(yùn)化失常，聚為痰濁，痰濁內(nèi)阻，阻遏氣機(jī)，血行不暢亦致瘀。

腎為先天之本，腎藏精。所謂“精血同源”指的是腎精充足，氣血化生有源，津血充盛，脈道通利，血行暢達(dá)；腎精化生元?dú)猓獨(dú)獬渥阒杏辛?，血液正常循行于全身。腎精虧虛，氣血生化乏源，血虛氣弱，血虛則血液運(yùn)行緩慢，氣弱則血行無力，形成血瘀。腎為一身陰陽之本，腎虛則一身陰陽俱虛。腎精虧損，不能濡養(yǎng)督脈，不榮則痛，督脈空虛，風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入，壅阻經(jīng)絡(luò)久而變生痰瘀，深入經(jīng)髓骨骱而不通則痛[6-7]。

1.2 風(fēng)、寒、濕等外邪為其標(biāo) 《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《諸病源候論》載：“若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊普之筋，冷則攣急，故令背僂?！薄额愖C治裁》曰：“多因先天腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝。”《醫(yī)學(xué)心悟》指出：“腰痛有風(fēng)、有寒、有濕、有熱、有瘀血、有氣滯、有痰飲，皆標(biāo)也，腎虛其本也?！惫曙L(fēng)、寒、濕、熱等邪是痹證發(fā)生的外因，風(fēng)、寒、熱等外感時(shí)邪，侵襲人體，痹證日久，郁而化熱，風(fēng)濕與熱搏結(jié)于內(nèi)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，每發(fā)為痹。

1.3 痰瘀痹阻 劉健教授在本病中重視“痰”“瘀”。久病多因“瘀”作祟。人一身之氣離不開氣血，氣血之治，貴在調(diào)和。若久病不愈，纏綿遷延，必然影響氣血運(yùn)行而導(dǎo)致氣滯血瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“久病入絡(luò)，即瘀血?！毖哼\(yùn)行不暢或遲緩，壅于經(jīng)脈之內(nèi)；或血行于脈外，不能及時(shí)自行吸收或排出體外，而瘀積于臟腑、筋脈和肌腠之中，統(tǒng)稱為血瘀，即中醫(yī)學(xué)所說的血瘀證[8]。

總的來說，AS病因病機(jī)特點(diǎn)為脾腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、瘀等外邪為標(biāo)，基本病機(jī)為脾腎虧虛，痰瘀痹阻，其中脾腎虧虛貫穿于AS發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過程。

2 辨證論治

2.1 補(bǔ)腎健脾為本 劉健教授認(rèn)為，AS病變?cè)谄?、腎，故治病必求于本。對(duì)于非急性期患者，當(dāng)治本，以補(bǔ)腎健脾為治則，因久病傷氣，加之脾腎不足而致痰濁凝滯。劉健教授常用狗脊、懷牛膝、杜仲、桑寄生、當(dāng)歸、黃精、山藥、茯苓、陳皮等滋補(bǔ)脾腎、溫陽壯督，同時(shí)不忘丹參、白芍、桃仁、紅花等兼以活血化瘀，從而使補(bǔ)而不滯。

2.2 清熱利濕法 AS處于活動(dòng)期時(shí)，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，臨床主要表現(xiàn)為腰骶部的劇烈疼痛，夜間痛甚，或伴有晨僵和下肢關(guān)節(jié)腫痛，或伴有發(fā)熱，口干咽痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治則為急則治標(biāo)，常用方劑為四妙散加減，濕熱盛者加蒲公英、白花蛇舌草、金銀花、連翹、紫花地丁等清熱解毒之品，同時(shí)配以赤芍、牡丹皮、地骨皮等涼血活血之藥；外周關(guān)節(jié)紅腫熱痛甚者，加澤瀉、薏苡仁、茯苓等清熱利濕藥物，以增強(qiáng)利濕之效；關(guān)節(jié)屈伸不利者，加用雞血藤、威靈仙、伸筋草、路路通等藥物，以舒筋活絡(luò)。

2.3 活血化瘀法貫穿始終 劉健教授善用活血化瘀藥物如當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、桃仁、紅花等。當(dāng)歸、赤芍能活血化瘀止痛，當(dāng)歸又能調(diào)補(bǔ)氣血；川芎為血中之氣藥，能上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，具有活血止痛的功效。久病痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)不通者，可用蟲類藥物搜剔竄透，常加用全蝎、蜈蚣等，以使經(jīng)絡(luò)暢通、氣通血和[9]。

3 病案舉例

患者，男，40歲，2011年9月14日初診。患者確診為AS已20年，加重半個(gè)月余?；颊?0年前出現(xiàn)下腰部疼痛，晨僵半小時(shí)內(nèi)可緩解，未予以特殊診治，后癥狀加重，頸椎活動(dòng)受限。遂來安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，近半個(gè)月來腰骶部疼痛加重，疼痛夜甚，活動(dòng)不利，伴咳嗽、咳痰，晨僵明顯，約1 h緩解，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，口干咽痛，納差，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）95 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）148 mg·L-1，免疫球蛋白G（IgG）40.6 g·L-1，葡萄糖-6-磷酸異構(gòu)酶（GPI）1.14 μg·L-1。中醫(yī)診斷：大僂（濕熱痹阻證）。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。治宜清熱化濕、活血通絡(luò)。處方：蒲公英30 g、白花蛇舌草20 g、紫花地丁15 g、法半夏15 g、陳皮15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、山藥20 g、炒麥芽15 g、炒谷芽15 g、澤瀉15 g、丹參15 g、威靈仙15 g、甘草5 g。4劑，水煎服，每日1劑。服中藥期間未用其他藥物。

2011年9月18日二診，患者服藥4 d后即感腰部疼痛較前明顯減輕，現(xiàn)仍雙膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵時(shí)間明顯縮短，舌紅苔白，脈滑。ESR 76 mm·h-1，

CRP 75 mg·L-1，IgG 41 g·L-1。治療擬健脾化濕、化瘀通絡(luò)之法。處方：法半夏15 g、陳皮15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、山藥20 g、丹參15 g、桃仁15 g、紅花15 g、杜仲10 g、炒麥芽15 g、炒谷芽15 g、威靈仙15 g、甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2011年9月25日三診，患者服藥后諸癥基本緩解，時(shí)有腰背酸痛、周身乏力，前方加黃芪、當(dāng)歸，再進(jìn)劑以加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功。服藥后諸癥消

失，復(fù)查ESR 72 mm·h-1，CRP 35.7 mg·L-1，IgG

34.6 g·L-1。此后，患者堅(jiān)持口服中藥，以清熱化濕、活血通絡(luò)法為基礎(chǔ)加減藥物，病情得以控制。

按語：該患者首診以腰骶部疼痛為主，還伴有雙膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、疼痛夜甚、舌紅等癥，表現(xiàn)為疾病活動(dòng)期，辨證為濕熱痹阻，故先治其標(biāo)，以清熱利濕、活血通絡(luò)為治則，待濕熱癥狀消除，再以補(bǔ)腎健脾益氣法治其本，使正氣充足從而抵御外邪疾病。

4 小 結(jié)

劉健教授認(rèn)為，因AS的家族聚集傾向與HLA-B27關(guān)系密切[10]，說明先天脾腎不足是導(dǎo)致其發(fā)病的根本病因病機(jī)，而風(fēng)寒濕等外邪則起著誘發(fā)作用。在疾病的發(fā)展過程中，正虛邪入，邪侵傷正，反復(fù)如此，終致關(guān)節(jié)畸變，腰背強(qiáng)直廢用。本病以脾腎虧虛為本，治以補(bǔ)腎健脾；標(biāo)在濕熱痹阻，治以清熱利濕通絡(luò)。脾腎虧虛為AS病因病機(jī)關(guān)鍵，補(bǔ)腎健脾為治療的根本大法，活動(dòng)期患者以清熱利濕法治其標(biāo)，而在臨床診治時(shí)亦須靈活變通。

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收稿日期：2018-02-02；修回日期：2018-03-14