倪維 楊柳 劉光忠

[摘要] 目的 調(diào)查湖北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）與西醫(yī)院間肺部感染艾滋?。℉IV）患者標本病原菌分布及耐藥的差異，探討中醫(yī)院肺部感染HIV患者預防醫(yī)院感染中存在的問題，并提出有效的措施以供參考。 方法 選擇2008年1月～2017年12月我院肺部感染HIV患者的標本進行分離培養(yǎng)、細菌鑒定和藥敏分析，并收集個人資料。 結(jié)果 革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和真菌分別占比58.38%、23.24%和18.38%，且以銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌和白色假絲酵母菌最為常見；革蘭陰性桿菌對頭孢類抗生素耐藥率均低于50.00%，而對亞胺培南耐藥率接近0.00%；革蘭陽性球菌對喹諾酮類抗生素耐藥率均超過50.00%，而對頭孢類抗生素耐藥率接近100.00%，但對萬古霉素耐藥率只有0.00%；白色假絲酵母菌對常用抗真菌藥物的耐藥率接近0.00%。 結(jié)論 與西醫(yī)院相比，我院肺部感染HIV患者分離病原菌對常用抗生素耐藥率較低，但應加強多藥耐藥菌的監(jiān)測，著重發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療手段在預防醫(yī)院感染中的作用。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)院；艾滋??；肺部感染；抗生素；耐藥

[中圖分類號] R515.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（c）-0155-04

The distribution and drug resistance of pathogenic bacteria of pulmonary infection with AIDS patients in hospital of traditional Chinese medicine

NI Wei YANG Liu LIU Guangzhong

Department of Clinical Laboratory， Hubei Province Hospital of Traditional Chinese Medicine Hubei Province Academy of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430074， China

[Abstract] Objective To investigate the differences between the pathogenic bacteria and drug resistance of AIDS patients with pulmonary infection between Hubei province hospital of traditional Chinese medicine （short for“our hospital”） and western hospitals. To discuss the problems in the prevention and control of hospital infection. Put forward effective measures for reference. Methods The specimens of AIDS patients with pulmonary infection in our hospital from January 2008 to December 2017 were isolated and cultured， bacterial identification and drug susceptibility analysis were performed， and personal data was collected. Results Gram-negative bacilli， gram-positive cocci and fungi accounted for 58.38%， 23.24 % and 18.38% respectively， and it is most common with Pseudomonas aeruginosa， coagulase negative staphylococci and white candidiosis. The antibiotic resistance rate of gram-negative bacilli was lower than 50.00% in Cephalosporin， and the drug resistance rate was close to 0.00%. The drug resistance rate of gram-positive cocci to quinolones was more than 50.00%， while the resistance rate of Cephalosporin antibiotics was close to 100.00%， but the drug resistance rate of Vancomycin was only 0.00%. The drug resistance rate of Candida Albicans was close to 0.00%. Conclusion Compared with western hospitals， the main pathogenic bacteria from AIDS patients with pulmonary infection in our hospital have low resistance to common antibiotics. But the monitoring of multidrug resistant bacteria should be strengthened， the role of combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine treatment in the prevention and control of hospital infection is emphasized.

[Key words] Hospital of traditional Chinese medicine； AIDS； Pulmonary infection； Antibiotics； Drug resistance

根據(jù)中國疾病預防控制中心最新公布數(shù)據(jù)分析，我國艾滋?。℉IV）防控形勢不容樂觀[1]。HIV感染者常遭受機會性感染，肺部是最容易被侵襲的器官，且伴隨多種病原菌感染，所以肺部感染合并癥是引起HIV感染者死亡的重要因素[2]。近年來，隨著綜合西醫(yī)院HIV感染者肺部感染病原菌的多中心橫斷面調(diào)查越來越廣泛[3-4]，其醫(yī)院感染問題逐步受到重視，但鮮有綜合中醫(yī)院的類似報道。為此，本研究擬對湖北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）HIV感染者肺部感染病原菌的分布及耐藥性進行回顧性研究，旨在為中醫(yī)院防控醫(yī)院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2017年12月來我院就診的發(fā)生肺部感染的HIV患者的痰液、纖維支氣管鏡刷取分泌物等標本，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]分離培養(yǎng)出病原菌，剔除同一患者相同部位分離的重復菌株，并收集患者信息。呼吸道感染患者臨床診斷標準參照《醫(yī)院感染診斷標準》[6]。痰液標本均進行質(zhì)量篩查，合格標本需符合《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]制定的標準。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑

麥康凱瓊脂平板，血瓊脂平板，巧克力平板購自武漢致遠公司；細菌鑒定藥敏分析體外診斷試劑板購自合肥恒星公司；HX-21細菌鑒定藥敏分析儀為合肥恒星公司產(chǎn)品。

1.3 細菌鑒定及藥敏分析

采用合肥恒星公司生產(chǎn)的HX-21細菌鑒定藥敏分析儀進行細菌的鑒定和藥敏分析；藥敏部分采用最低抑菌濃度（MIC）值報告結(jié)果，按美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2017年版標準判讀結(jié)果。

1.4 質(zhì)控菌

采用大腸埃希菌ATCC25922、35218，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC259235，白色念珠菌ATCC9002做為質(zhì)控菌株，購自國家衛(wèi)計委臨檢中心。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

共分離出病原菌185株，其中革蘭陰性菌108株占58.38%，革蘭陽性菌43株占23.24%，真菌34株占18.38%。革蘭陰性菌中分離量最多的為銅綠假單胞菌，其次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌；革蘭陽性菌中分離量最多的為凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌；真菌中以白假絲酵母菌為主。

2.2 主要病原菌耐藥情況

根據(jù)我院下發(fā)《湖北省中醫(yī)院抗生素分級目錄》，本研究將肺部感染HIV患者分離的主要病原菌對臨床常用抗生素的耐藥情況進行調(diào)查。頭孢類抗生素耐藥率對主要革蘭陰性桿菌的耐藥率均低于50.00%，抗菌效果最佳的亞胺培南耐藥率接近0.00%。見表2。凝固酶陰性葡萄菌、金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌等主要革蘭陽性球菌對絕大部分抗生素有高度的耐藥性，而對喹諾酮類抗生素如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等耐藥率均超過50.00%，尤其對頭孢類抗生素的耐藥率近乎達到100.00%，但是對萬古霉素耐藥率只有0.00%。見表3。白色假絲酵母菌對氟康唑、兩性霉素B、酮康唑和制霉菌素的耐藥率分別為0.00%、5.88%、8.82%和5.88%。

3 討論

肺部感染是HIV感染者住院治療期間主要合并的機會性感染病癥[7]，其住院總費用顯著高于其他類型感染[8]，嚴重者易因損傷肺功能直至呼吸衰竭而死亡[9]。

我院肺部感染HIV患者分離的致病菌主要為革蘭陰性桿菌，次之為革蘭陽性球菌，最少的為真菌，與蒙江明等[10]所在西醫(yī)院報道基本一致，這須引起該院醫(yī)生重視，以便實施有針對性用藥。但胡永芳等[3]和李春明等[4]所在西醫(yī)院報道有所不同，其真菌感染要多于革蘭陽性球菌感染，可能是部分西醫(yī)院作為傳染病定點醫(yī)院，收治患者病情較為緊急、嚴重[12]，治療過程中反復、大量、頻繁使用抗生素，常導致二重感染，從而繼發(fā)真菌感染[13]。

楊萱等[11]所在西醫(yī)院報道，銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌和白色假絲酵母菌是導致肺部感染HIV患者發(fā)生醫(yī)院感染的最為常見病原菌，其易造成多藥耐藥而影響臨床抗菌治療效果。這與我院基本類似，為此該院務必要加大院感防控力度。但胡永芳等[3]、李春明等[4]和蒙江明等[10]所在西醫(yī)院略有不同，其感染的最常見革蘭陰性桿菌分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌，可能緣于所在區(qū)域、氣候不同，以及中藥、西藥作用病原菌譜的差異性[14-15]。

近年來，肺部感染HIV患者主要感染病原菌耐藥問題異常嚴峻，給醫(yī)院的臨床診療活動敲響警鐘[3-4]。與胡永芳等[3]、李春明等[4]和蒙江明等[10]所在西醫(yī)院相反，我院肺部感染HIV患者分離出主要革蘭陰性桿菌對頭孢類抗生素耐藥率均低于50.00%，而亞胺培南耐藥率接近0.00%，主要原因在于該院實施嚴格的抗生素分級管理制度，限制高等級抗生素的濫用，同時注重中西醫(yī)結(jié)合治療。對于肺部感染患者，該院王鵬教授主張采用以清熱解毒化痰之法，使熱清而痰去則毒除來辨證施治[16]。有研究報道[17]，中藥制劑與藥理作用類似的抗生素聯(lián)合使用，在診治肺部感染時能起到代替或補充抗生素功效，避免多重耐藥的發(fā)生。該院宮金艷等采用痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療肺部感染相關(guān)疾病，臨床療效顯著。

與胡永芳等[3]和蒙江明等[10]所在西醫(yī)院相同，我院肺部感染HIV患者分離出主要革蘭陽性球菌對喹諾酮類抗生素耐藥率超過50.00%，可能緣于大部分中醫(yī)院[18-20]或西醫(yī)院[21]醫(yī)護和保潔人員對手衛(wèi)生等感控意識薄弱，且對于革蘭陽性球菌感染的重視程度不夠，又或是有多耐藥菌株的出現(xiàn)。周晨等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，定植于呼吸道或懸浮于空氣中的多重耐藥陽性球菌易成為醫(yī)院感染的傳染源。當免疫力低下的HIV感染者接觸或吸入后，極易誘發(fā)肺部感染[23]。耐甲氧西林葡萄球菌對頭孢類抗生素基本耐藥；青霉素結(jié)合蛋白等基因突變導致鏈球菌對頭孢類抗生素的敏感性也有所降低；染色體上的耐藥基因使腸球菌屬對頭孢類抗生素天然耐藥[24]。我院肺部感染HIV患者分離出陽性球菌也對頭孢類抗生素幾乎全耐藥，這與蒙江明等[10]所在西醫(yī)院一致。但兩所醫(yī)院肺部感染HIV患者分離出陽性球菌對萬古霉素均為敏感，這是令人欣慰之處，未來應加大特殊級抗生素的監(jiān)管。

與胡永芳等[3]和李春明等[4]所在西醫(yī)院一致，由于真菌抗生素種類較少，我院肺部感染HIV患者分離出真菌對常用抗生素基本敏感，但該院還是要重視諸如二重感染、正常菌群移位造成的反復真菌感染，采用多種感控預防手段。林云華等[25]研究表明，基于“毒邪伏絡”論治理論，結(jié)合中西醫(yī)聯(lián)合治療，可提升HIV合并真菌感染患者的好轉(zhuǎn)率，且降低其死亡率。我院的楊毅教授一直致力于HIV感染防治事業(yè)，倡導以宣通肺氣、疏散外邪為法，并結(jié)合感邪的性質(zhì)，發(fā)病時氣辨證施治各類真菌等導致的肺部感染，其在常規(guī)抗生素使用基礎上，輔以止嗽散加減能明顯改善肺部感染患者癥狀[26-27]。

綜上所述，我院肺部感染HIV患者耐藥現(xiàn)象較為嚴重，應加強細菌譜和耐藥譜的監(jiān)測和分析，為臨床醫(yī)師合理合規(guī)的使用抗生素提供依據(jù)。同時，要利用中西醫(yī)結(jié)合治療肺部感染中的優(yōu)勢，減少抗生素濫用，降低抗生素耐藥率。

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（收稿日期：2018-02-28 本文編輯：關(guān) 婧）