周宏,馬仁超
(重慶市長壽區(qū)中醫(yī)院骨傷科,重慶 401220)
跟骨骨折內(nèi)固定術后發(fā)生距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎非常普遍,常會導致患肢疼痛、患肢功能受限[1]。尤其在粉碎性跟骨骨折患者,常常伴隨踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂,導致距下關節(jié)中、后關節(jié)面應力集中,同時關節(jié)面輕微不平整都將導致慢性關節(jié)面損傷,進而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[2]。以往距下關節(jié)融合術是治療創(chuàng)傷性關節(jié)炎的常用方法。但會喪失部分活動度。距下關節(jié)牽張成形術是一種替代方案。該研究通過對該院2015年2月—2017年8月收治的60例跟骨骨折所致距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者臨床資料進行回顧性分析 ,擬探討距下關節(jié)牽張成形術治療距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的臨床效果,現(xiàn)報道如下。
回顧性分析該院收治的60例跟骨骨折內(nèi)固定術后距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者的臨床資料,其中男33例,女 27例,年齡 46~67歲,平均年齡(56.4±5.9)歲。 隨機分為觀察組和對照組,每組30例。對照組單純行內(nèi)固定物取出術,觀察組行距下關節(jié)成形術。納入標準:(1)單側(cè)跟骨骨折內(nèi)固定術后患者;(2)踝關節(jié)疼痛伴活動受限;(3)術前X片提示關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。同時排除多次骨折患者及近期有全身感染史患者。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
對照組單純行內(nèi)固定物取出術。采用踝關節(jié)外側(cè)弧形切口,長約7 cm,切開皮膚,直達跟骨骨膜,暴露內(nèi)固定鋼板并取出,沖洗后縫合。觀察組采用距下關節(jié)成形術。先取出內(nèi)固定,清除踝關節(jié)周圍多余骨贅,修整關節(jié)面。用骨蠟封閉止血,以避免骨贅復發(fā)。對有關節(jié)畸形患者行軟組織松解復位。必要時截骨恢復力線,術后定期進行踝關節(jié)牽張。術后 1~5 d牽張長度為1 mm,踝關節(jié)牽張最終達到5 mm。外固定架維持3個月,術后1周后允許負重活動
比較兩組踝關節(jié)活動度、疼痛評分和踝關節(jié)功能評分(Ankle Osteoarthritis Scale,AOS)[3],滿分 100 分,分數(shù)越高,功能越好。疼痛評分采用視覺模擬評分法,滿分10分,分值越高,疼痛越重。
采用 SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示,采用 t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
觀察組術后1周、半年和1年踝關節(jié)功能評分均高于對照組,見表1。
表1 兩組踝關節(jié)功能評分比較[(±s),分]
表1 兩組踝關節(jié)功能評分比較[(±s),分]
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觀察組踝關節(jié)活動度明顯高于對照組,見表2。
術前兩組VAS評分無明顯差異,術后1周、半年、1年隨訪觀察組VAS評分低于對照組,見表3。
表2 兩組踝關節(jié)活動度比較(±s)
表2 兩組踝關節(jié)活動度比較(±s)
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表3 兩組術前術后疼痛評分比較[(±s),分]
表3 兩組術前術后疼痛評分比較[(±s),分]
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Judet[4]是第一位在狗的脛跗關節(jié)軟骨損傷模型中行關節(jié)牽張術治療的學者,他在研究中發(fā)現(xiàn)術后 1年,軟骨損傷基本得到修復,同時發(fā)現(xiàn)肘、膝和踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎均獲得令人滿意的臨床療效。隨后Aldegheri等[5]于1994年報道了80例髖關節(jié)骨性關節(jié)炎患者,均行軸向外固定裝置關節(jié)牽張治療,一年隨訪發(fā)現(xiàn)超過 70%的患者關節(jié)功能評分較好,超過90%的患者關節(jié)活動度得到改善。2002年Marijnissen對15例踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者行關節(jié)牽張成形術,術后隨訪2年,結果發(fā)現(xiàn)術后1年及 2年超過80%的患者關節(jié)活動度得到提升,所有患者關節(jié)疼痛均顯著緩解,這與該研究結果一致。該研究結果發(fā)現(xiàn),與關節(jié)融合術將踝關節(jié)融合在功能位相比,關節(jié)牽張成形術重建了關節(jié)功能,避免了術后患者踝關節(jié)功能的丟失。而與關節(jié)置換術相比,由于踝關節(jié)置換與髖、膝不同,療效尚不確切,因此尚無廣泛應用。
一直以來學者研究都存在共識,即關節(jié)軟骨具有一定的自我修復能力,而解除關節(jié)表面的機械壓力將有助于這種自我修復。關節(jié)牽張成形術治療正是基于這樣一種理論基礎[6]。雖然確切的修復過程的機制尚不清楚,但目前較盛行的一種理論指出抑制機械載荷而產(chǎn)生間歇性流體壓力提高軟骨細胞的愈合能力[7]。Valburg團隊的體外研究證實,這種自我修復可能與軟骨細胞的蛋白聚糖的合成有關[8]。Mariginissen等[9]對不同關節(jié)骨性關節(jié)炎患者采用關節(jié)牽張成形術,術后采用影像學攝片評估關節(jié)軟骨下骨的信號,結果顯示:關節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化表現(xiàn)不同程度降低,提示軟骨下骨質(zhì)硬化的降低可能由于關節(jié)牽張后軟骨下骨的機械力學被修復的軟骨吸收后所致。該研究中發(fā)現(xiàn),不同時間點的踝關節(jié)功能評分呈遞進性升高,說明關節(jié)軟骨下骨和關節(jié)軟骨均存在一個自我修復過程,這與相關理論研究一致。
該研究結果提示,關節(jié)牽張成形術在關節(jié)活動度、疼痛程度上明顯優(yōu)于單純內(nèi)固定取出術,不僅可獲得較高的關節(jié)功能,而且可有效緩解疼痛。綜上所述,踝關節(jié)牽張成形術在跟骨骨折術后創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的治療中可獲得較好的效果,可避免實施踝關節(jié)融合或者踝關節(jié)置換,重建髖關節(jié)功能,值得臨床推廣應用。