修志剛,秦 儉

成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院 放射科(成都 610100)

前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤，我國前列腺癌患病率近年來呈逐年現(xiàn)上升趨勢[1]。前列腺癌未突破包膜可采用根治性治療方法或125I粒子植入微創(chuàng)治療等方法，患者生存率較高，已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的中晚期患者多采用綜合治療方法，治療難度大且預(yù)后較差。提高前列腺癌患者分期準確率、選擇恰當?shù)闹委煼绞绞翘岣忒熜А⒔档筒l(fā)癥的前提。MRI是檢查前列腺癌的重要方法，在前列腺癌定位、分期中有重要作用。18F-FDG PET/CT糖代謝顯像可反映病灶組織糖代謝水平，全身顯像可最大程度減少遺漏病灶，提高分期準確率[2]。為比較這兩種檢查方法對前列腺癌分期的診斷價值，本研究選擇同時行PET/CT顯像及MRI檢查的患者為研究對象，回顧性分析這兩種檢查方法的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組研究對象共31例，全部為2017年1月至2018年6月在成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院就診的前列腺癌患者，且所有患者在2周內(nèi)行PET/CT糖代謝顯像及MRI檢查。患者年齡57～87(71.3±7.1)歲，檢查前PSA為0.53～103.27 ug/mL。全部入組患者檢查前均未行抗腫瘤治療，穿刺活檢或手術(shù)均在影像檢查后。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法 采用GE公司HDXT型1.5T超導(dǎo)MRI成像儀，使用相控陣表面線圈接受信號。掃描前20 min飲水500～1 000 mL以充盈膀胱。掃描序列包括常規(guī)矢狀面、冠狀面、橫斷面T1WI、T2WI及DWI圖像，腹部線圈行盆腔掃描，掃描參數(shù)：T1WI(TR550 ms，TE15 ms)，T2WI(TR4 000 ms,TE80 ms),矩陣256×256，激發(fā)次數(shù)2～4次，層間距2～3 mm，層厚3～5 mm。DWI掃描應(yīng)用SE-EPI，b值分別取0、500、1 000 s/mm2。

1.2.2 PET/CT圖像采集方法 采用GE公司PET/CT顯像儀，18F-FDG放化純>95%?；颊邫z查前空腹>6 h，按0.1～0.15 mCi/kg靜脈注射18F-FDG，靜臥休息1 h后行常規(guī)PET/CT顯像，掃描范圍包括雙側(cè)股骨中段至顱頂，采用最大期望值法重建圖像。CT掃描層厚3.75 mm，螺距0.984 mm，電壓140 Kev，電流140～180 mA。

1.2.3 圖像分析及結(jié)果判斷 前列腺癌分期采用美國泌尿外科學(xué)分會(AU)的臨床分期，分為A、B、C、D期，A、B期腫瘤病灶局限于前列腺內(nèi)，無局部浸潤及遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)；C期腫瘤穿透腺體包膜浸潤精囊等鄰近組織器官，D期患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。MRI圖像及18F-FDG PET/CT圖像分別由2名具備主治以上職稱的放射科核醫(yī)師及核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師判讀。綜合分析MRI各序列圖像，觀察不同b值DWI圖像上前列腺局部信號變化情況，判讀內(nèi)容包括前列腺病灶部位、大小、是否突破包膜、累及范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移情況，PET/CT圖像判讀內(nèi)容包括前列腺病灶部位、放射性攝取情況、累及范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及全身骨轉(zhuǎn)移情況。單獨評價結(jié)果不一致時由1名具備副高以上職稱醫(yī)師做出最終結(jié)論。最終結(jié)果由術(shù)后病理證實或經(jīng)過1年以上隨訪復(fù)查證實。

2 結(jié)果

在納入研究的前列腺癌患者中，最終證實分期為A期及B期的患者共計16例，其中11例MRI檢查病灶可見異常信號但包膜完整，腺體形態(tài)正常，分為A期，3例腺體形態(tài)不規(guī)則但包膜完整，淋巴結(jié)未見異常，分為B期，1例患者MRI檢查未見異常,1例患者精囊腺與鄰近前列腺組織分界不清，考慮精囊腺受累，分期為C期；PET/CT檢查12例患者病灶可見代謝增高，腺體形態(tài)及全身其余部位未見異常，分期為A、B期，1例腺體內(nèi)多發(fā)高代謝灶，脊柱多個椎體代謝增高，部分病灶可見骨質(zhì)破壞，雙肺小結(jié)節(jié)，上述病灶代謝不均勻異常增高，診斷為D期，患者PPD實驗陽性，前列腺癌術(shù)后替代治療并抗癆治療6個月后復(fù)查雙肺病變消失，脊柱病灶代謝活性明顯降低，考慮前列腺癌并發(fā)全身多發(fā)結(jié)核，2例患者腺體形態(tài)不規(guī)則，精囊腺可見代謝增高，淋巴結(jié)未見異常，分期為C期，1例患者未見明顯顯像劑攝取，同機CT示前列腺大小、形態(tài)及密度未見異常，診斷為正常前列腺。

在最終證實為C期的9例患者中，7例患者MRI檢查示腺體形態(tài)不規(guī)則，精囊腺及膀胱可見異常信號，分期為C期，2例患者未見局部浸潤征象，分期為B期，8例患者PET/CT檢查可見局部代謝增高，分期為C期，1例患者右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)代謝增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分為D期。有6例患者最終分期為D期，其中4例患者MRI檢查可見盆腔淋巴結(jié)增大，2例患者骨盆多處骨質(zhì)可見異常信號，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移，分期為D期，2例患者局部未見浸潤征象，腺體形態(tài)失常但包膜信號連續(xù)完整，分期為B期，6例患者在PET/CT檢查中均可見遠處轉(zhuǎn)移灶，分期為D期。不同檢查方法對患者分期影響不同(圖1)。

圖1 不同檢查方法對患者分期的影響

注：A：患者A MRI圖像,示前列腺左側(cè)葉病灶，腺體包膜完整，分期為A期；B：患者A PET/CT圖像，示前列腺內(nèi)高代謝灶，余全身未見異常，分期為A期；C： 患者B MRI圖像,示腺體包膜不完整，精囊腺受累，分期為C期；D：患者B PET/CT圖像,示腺體內(nèi)多發(fā)高代謝灶；E：患者B PET同層面CT圖像；F： 患者B全身多發(fā)淋巴結(jié)代謝增高，更改分期為D期

在本研究中，MRI檢查分期為A、B期患者PET/CT檢查診斷結(jié)果與MRI檢查相近，MRI檢查分期為C期患者可能出現(xiàn)分期偏低，D期患者PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)量明顯多于MRI檢查。兩種檢查方法對不同分期患者的診斷效能不同(表1)。

表1MRI與PET/CT對A/B、C和D期前列腺癌檢出率比較[n(%)]

檢查方式A/B期(n=16)C期(n=9)D期(n=6)MRI14(87.5)7(77.78)4(66.67)PET/CT12(75.0)8(88.89)6(100.00)

3 討論

前列腺癌是老年男性常見惡性腫瘤，部分患者惡性程度高，進展迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移，早期診斷及準確分期是采取恰當治療方法的前提。MRI檢查具有較高的軟組織分辨率，且具備多方位成像，對于發(fā)現(xiàn)前列腺癌原發(fā)病灶、確定病灶大小、局部受累(腫瘤是否突破包膜、是否累及精囊腺等)范圍及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高診斷價值，還可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的早期征象[3]。前列腺癌主要發(fā)生于外周帶，在T2WI圖像上病灶具有相對特征性表現(xiàn)而易于識別， MRI檢查對腫瘤周圍組織浸潤較其他檢查更有優(yōu)勢[4]，本研究中A、B患者這兩種檢查方法診斷效能相近，PET/CT檢查對早期前列腺癌患者無明顯診斷優(yōu)勢。有研究表明，如果前列腺癌一旦突破包膜或有局部浸潤征象則發(fā)生遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移的幾率明顯增加。單一MRI掃描對此類患者可能出現(xiàn)分期偏低的情況，因此對有局部浸潤征象的患者應(yīng)進一步檢查以提高分期準確率。

多數(shù)惡性腫瘤細胞糖代謝高于正常細胞。18F-FDG是葡萄糖類似物，18F-FDG全身糖代謝顯像可反映病灶糖代謝活躍程度，故能較其他檢查更早發(fā)現(xiàn)病變及全面評價患者全身狀況。有研究[5]報道，前列腺癌細胞表面GLUT-1(葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-1)表達較低，18F-FDG主要經(jīng)過泌尿系統(tǒng)排泄，膀胱內(nèi)18F-FDG明顯濃聚，多數(shù)前列腺癌分化程度較高，糖代謝程度不活躍，諸多因素導(dǎo)致18F-FDG PET/CT顯像觀察早期前列腺癌原發(fā)灶優(yōu)勢不明顯。但在本研究中，前列腺癌多數(shù)(29/31)原發(fā)病灶在顯像中出現(xiàn)程度不一的代謝增高，SUVmax為2.3～9.7，在MIP圖像上出現(xiàn)可識別的代謝增高灶，表明對早期前列腺癌PET/CT也有一定的診斷價值。前列腺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，其特征之一是跳躍性骨轉(zhuǎn)移[6]。有研究[7]表明，45%～80%的前列腺癌患者就診時已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，多見于分期較晚或有局部浸潤的患者。有研究[8]報道，前列腺癌分期越晚的病灶18F-FDG濃聚程度越高，故18F-FDG顯像對分期較晚的C、D期患者診斷價值較高。在本研究中，9例分期為C期的患者中2例MRI檢查分期為B期，如果手術(shù)或微創(chuàng)治療可能造成病灶遺漏；分期為D期的患者PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)更多病灶，有利于全面評估患者全身情況。本研究表明，PET/CT檢查對分期為C及D期的患者有較大的診斷價值。根據(jù)此次研究結(jié)果，筆者建議對于前列腺癌早期診斷、分期首選MRI檢查，如果MRI分期為A期或B期可直接行根治性治療，C期或D期患者應(yīng)加做PET/CT檢查以彌補單一MRI檢查導(dǎo)致分期偏低的不足。由于PSA等檢測在體檢等檢查中日益普及，早期前列腺癌診斷率不斷提高，部分前列腺癌可呈惰性表現(xiàn)，這類患者臨床隨訪尤為重要，MRI檢查可作為這類患者有效的影像學(xué)檢查方法。由于PET/CT檢查價格昂貴，此次研究樣本量較少，今后有待進一步擴大樣本量并結(jié)合PSA等實驗室檢查進一步研究。

綜上所述，MRI檢查對于前列腺癌早期診斷、分期具有重要作用，前列腺癌患者早期診斷、分期首選MRI檢查，根據(jù)檢查結(jié)果判定是否需要加做18F-FDG PET/CT檢查。如果腫瘤未突破包膜則發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移的概率不高，患者可采用根治性或微創(chuàng)治療方法；如果病灶突破包膜、有局部浸潤征象則發(fā)生淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的可能性明顯增加，單一MRI檢查可能出現(xiàn)分期偏低的風險，此類患者應(yīng)采取18F-FDG PET/CT全身顯像以全面評價患者全身狀況，提高分期準確率。