魏 倩

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 超聲科(成都610500)

食管曲張靜脈套扎(esophageal variceal ligation，EVL)是食管曲張靜脈出血的重要治療手段，但EVL后再出血風險大。Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分是臨床廣泛應用的預測急性曲張性出血危險分層的重要指標[1]。MELD模型是判斷晚期肝病病情的評分方式, 最初用于肝移植患者等待名單篩選，有研究[2]發(fā)現(xiàn)，此模型可準確預測終末期肝病患者近期病死率。雖然肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)在門靜脈高壓癥的診斷、并發(fā)癥發(fā)生風險預測和預后評估等方面均有重要價值，但其由于有創(chuàng)、檢查費用昂貴等原因，在臨床應用中受較大限制。彩色多普勒超聲作為無創(chuàng)檢測方法能準確測定門靜脈及相關血管的內徑、流速及血流量等指標，其中門靜脈內徑與HVPG呈獨立正相關，可用于臨床評估肝靜脈壓力梯度[3]。因此，本研究采用MELD模型結合彩色多普勒超聲測量門靜脈內徑、血流量，探討其預測和評估EVL后再出血風險的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月至2017年10月，將成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院因單純食管靜脈曲張破裂出血且經(jīng)內鏡行EVL的肝硬化患者共124例作為研究對象。納入標準：1)符合EASL臨床實踐指南有關肝硬化診斷標準；2)本研究患者及家屬均簽署知情同意書；3)患者EVL后持續(xù)靜脈使用生長抑素及其擬似物或血管加壓素；4)均使用抗生素預防術后感染。排除標準：1)經(jīng)胃鏡檢查無法確定出血病因的肝硬化患者；2)確診有肝細胞癌，已行TIPS治療，脾栓塞治療和外科分流或斷流手術的患者；3)既往有肝膽疾病行外科手術導致肝臟解剖變異者；4)伴有胃底靜脈曲張或單發(fā)胃底靜脈曲張;5)特發(fā)性門靜脈高壓癥。 患者基本臨床資料包括性別、年齡、Child分級等(表1)。

表1 患者一般情況[(n%),±s]

項目Child分級A級B/C級MELD積分≥18PVD/cmPVV/(cm/s)PV-CI /(cm·s)構成比/值15(12.1) 109(87.9)78(62.9)1.05±0.3818.85±4.080.075±0.012

1.2 方法

1.2.1 研究方案 計算EVL前MELD分值及門靜脈充盈指數(shù)。 設定EVL后21 d為觀察終止點，記錄臨床療效：未再出血、再出血。

1.2.2 MELD計算公式 MELD分值=3.8×loge[膽紅素(mg/dL)]+11.2×loge(INR)+9.6×loge[肌酐(mg/dL)]+6.4×(病因: 膽汁性或酒精性為0; 其他為1)[4].

1.2.3 彩色多普勒超聲門靜脈充盈指數(shù)的測量 超聲診斷儀采用美國GE LOGIQ E9。禁食8 h以上，遵循腹部血管檢查標準，調節(jié)時間增益，使用低脈沖重復頻率，置樣框于血管管腔中央，調整直徑為2～3 mm，聲束與血流夾角≤60°。分別測定門靜脈內徑(portal venous diameter，PVD)、門靜脈流速 (portal venous velocity，PVV)，用門靜脈橫截面積除以PVV計算門靜脈充血指數(shù)(portal venous congestion index，PV-CI) 。

1.2.4 EVL術后早期再出血定義 EVL術后24 h起至術后14 d 內的再發(fā)嘔血或黑便，或胃管內抽出血性液體，且血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降，或臨床上有低血容量休克證據(jù)，或有出血表現(xiàn)需要輸血者[5]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本情況

所有患者中，有45例進行術前輸血，均行內鏡下EVL治療。EVL后3周內共47例(37.9%)發(fā)生再出血，其中有3例(4.1%)死亡，余77例未出現(xiàn)嘔血及便血。

2.2 EVL后3周內再出血的危險因素分析

相關性分析發(fā)現(xiàn)，MELD積分≥18，PV-CI≥0.11 cm·s，術前輸血與再出血風險明顯相關(P< 0.05)，而性別、年齡、Child分級與再出血風險無明顯相關性(P>0.05)(表2) 。

表2 變量相關性分析

2.3 MELD積分≥18聯(lián)合PV-CI≥0.11 cm·s對再出血風險的預測

MELD積分≥18聯(lián)合PV-CI≥0.11 cm·s相較MELD積分≥18或PV-CI≥0.11 cm·s單獨出現(xiàn)而言，再出血概率更大(OR=55.94)(術前輸血在引入模型后并未改善其擬合度，且系數(shù)無統(tǒng)計學意義，故不納入模型)(表3)。

表3 模型參數(shù)估計

2.4 EVL后3周內死亡危險因素分析

變量分析發(fā)現(xiàn)，MELD積分≥18，PV-CI≥0.11 cm·s，Child分級，年齡，術前輸血與3周內病死率均不相關(P>0.05)，在擬合Poisson模型后各變量的參數(shù)也沒有統(tǒng)計學意義，此種情況與死亡例數(shù)過少(僅3例)有關。

3 討論

食管靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥最常見、最危險的并發(fā)癥之一，EVL是控制和預防食管靜脈曲張破裂出血的主要措施，但術后3周內的早期再出血仍是臨床上難以克服的致命性并發(fā)癥。HVPG是肝靜脈和下腔靜脈間的壓力差，被認為是診斷肝硬化門靜脈高壓癥的金標準，>13.57 cm H2O時可出現(xiàn)門靜脈高壓癥的表現(xiàn)[6]。一般認為16.28 cm H2O是發(fā)生靜脈曲張破裂出血的閾值，當HVPG較基線值下降>20%，再出血風險明顯下降[7]。尚罕有HVPG與EVL術后早期再出血相關的文獻報道。有研究通過測定HVPG的方式預測EVL后早期再出血，從而對患者進行治療和預防，研究[8]發(fā)現(xiàn)，HVPG=16.98 mm Hg為預測再出血的閾值，且在該時間內的預測準確性最高,認為HVPG對EVL術后早期再出血具有預測價值。但由于HVPG有侵人性、風險大、價格高和隨訪困難等問題，限制了其在臨床上的廣泛應用，故迫切需要尋找能預測食管靜脈曲張程度及出血的非侵入性指標。

多普勒超聲是一種無創(chuàng)、簡單、經(jīng)濟的檢查方法。既往研究[9]發(fā)現(xiàn)，用彩色多普勒超聲測定可預測食管曲張靜脈出血的危險性，但由于技術設備的限制和檢查醫(yī)生的主觀性較大，客觀性較差，故不是最佳的預測模型。最近的研究[10]發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者肝靜脈減振指數(shù)(damping index of hepatic vein，HV-DI)、肝靜脈渡越時間(hepatic vein arrival time，HVAT )等超聲參數(shù)的變化與HVPG相關，但鮮見應用上述指標預測食管曲張靜脈套扎后再出血風險的研究。

有研究[11]表明，PV-CI 與HVPG 呈正相關，有食管靜脈曲張的患者PV-CI值顯著升高，而PV-CI值越小，發(fā)生食管靜脈曲張的可能性就越小。時晨等[12]研究除證實上述研究外，還指出PV-CI截斷值為0.11時預測中-重度食管靜脈曲張程度的特異性達100%，提示了PV-CI可作為預測食管靜脈曲張存在及其程度的無創(chuàng)性指標。本研究發(fā)現(xiàn)，3周內47例發(fā)生再出血的患者中PV-CI≥0.11 cm.s占41例，接近時晨等[12]的研究結果，但其研究是針對未行EVL治療的食管曲張靜脈患者，與本研究對象有差異。

MELD模型具有簡單可行、重復性好、客觀性強的特點，其與Child肝功能分級在評價肝硬化患者短、中期存活率中的價值目前尚無定論[13-14]。食管靜脈曲張破裂出血與再出血的危險性與肝病的嚴重程度關系密切。與國內外的大多數(shù)研究結果相同，Bambha研究[15]認為，MELD≥18是再出血的強有力預測指標。申振宇等[16]研究發(fā)現(xiàn)，隨著MELD積分升高，再出血率和病死率隨之增高。有研究[17]認為，MELD模型在預測3個月內再出血率上并不優(yōu)于Child-Pugh評級。本研究發(fā)現(xiàn)，MELD模型積分僅和EVL后再出血的風險相關，證實MELD模型是EVL后短期內(3周內)再出血風險的預測價值的客觀指標，MELD積分(≥18)越高，則再出血和死亡的風險就越高；聯(lián)合彩色多普勒超聲檢查測量計算PV-CI≥0.11 cm.s具有更高的預測價值。MELD模型聯(lián)合PV-CI≥0.11 cm.s可更好地預測EVL后近期再出血的風險。

綜上所述，食管急性曲張性靜脈出血患者MELD積分≥18且PV-CI≥0.11cm·s， EVL 后3周內再出血的風險增加，MELD積分與彩色多普勒超聲檢查結合可有效預測EVL后近期內再出血的風險。