付 寧，沙 莎

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科(成都 610500)；2.成都醫(yī)學(xué)院(成都 610500)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是源于肝內(nèi)膽管上皮及肝細(xì)胞的惡性腫瘤，其發(fā)病隱匿，惡性程度高，極易導(dǎo)致患者死亡[1]。在我國因惡性腫瘤死亡病例中，PLC位居第2位[2]。手術(shù)治療可徹底切除病灶，減輕患者癌癥負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸，目前仍然是臨床治療PLC的主要手段[3]。研究[4]顯示，常規(guī)術(shù)式治療PLC盡管可徹底切除病灶，但因臟器切除體積大，易影響患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除(laparoscope precise hepatectomy，LPH)可通過精細(xì)化操作，盡量保留患者殘余臟器功能，目前已逐漸應(yīng)用于PLC的臨床治療[5]。在PLC生長、轉(zhuǎn)移過程中，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及可溶性PD-1(sPD-1)等指標(biāo)具有重要作用，研究MMP、VEGF、sPD-1水平變化對于評價LPH治療PLC的臨床療效及患者的轉(zhuǎn)歸具有積極意義。本研究對LPH治療PLC的療效及其對MMP、VEGF、sPD-1水平的影響進(jìn)行分析，以期為PLC的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2016年12月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的PLC患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)依據(jù)影像學(xué)及組織病理學(xué)診斷為PLC患者；2)符合手術(shù)指征的患者；3)病灶位于半肝內(nèi)，Couinaud Ⅱ～Ⅵ段患者；4)Child-Pugh肝功能分級為A、B級患者；5)單發(fā)病灶最大徑≤5 cm，病灶個數(shù)≤3個，且未侵犯一、二肝門患者；6)預(yù)期生存>90 d患者；7)KPS評分≥70分患者；8)知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病灶已轉(zhuǎn)移患者；2)肝腎功能嚴(yán)重失?；颊?；3)免疫性疾病患者；4)其他惡性腫瘤患者；5)手術(shù)不耐受患者；6)感染性疾病患者；7)依從性差的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組60例，兩組患者性別、年齡、病灶直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較±s，n=60)

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組行非規(guī)則性肝切除?；颊呷⊙雠P位，氣管全麻，術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果規(guī)劃切除區(qū)域，Pringle法阻斷入肝血流，先阻斷20 min，后復(fù)流5 min，以鉗夾法將肝臟離斷，肝斷面對攏縫合，放置引流管后縫合。

1.2.2 試驗組 試驗組行LPH。患者取頭高腳低仰臥位，氣管全麻，術(shù)前以螺旋CT精準(zhǔn)定位病灶，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持11～13 mm Hg，觀察孔取臍下2 cm位，若肝左葉病灶主操作孔取左側(cè)鎖骨中線肋緣下大約2～3 cm位，若肝右葉病灶主操作孔取劍突下大約2～3 cm位。以超聲刀將肝圓韌帶及鐮狀韌帶依次切斷，肝左葉病灶需將肝左葉韌帶及肝胃韌帶切除，肝右葉病灶需將右冠狀韌帶切除。阻斷切除肝段血流，按照無瘤原則切除病灶，創(chuàng)面清理止血后放置引流管縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)；兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d MMP-2、MMP-9及VEGF、sPD-1水平；術(shù)前、術(shù)后7 d T細(xì)胞(T)、輔助性T細(xì)胞(Th)、抑制性T細(xì)胞(Ts)、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)、自然殺傷細(xì)胞(NK) 等免疫因子水平；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后1年患者復(fù)發(fā)情況等指標(biāo)。MMP以明膠酶譜法檢測；VEGF、sPD-1以雙抗體夾心ELISA法檢測；T、Th、Ts、CIK、NK以流式細(xì)胞儀檢測。MMP-2/9活性檢測試劑盒(明膠酶譜法)購自上海信帆生物科技有限公司；VEGF、sPD-1試劑盒均購自美國Y-J Biological公司；T、Th、Ts、CIK、NK檢測試劑盒購自美國BD公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

與對照組比較，試驗組患者術(shù)中出血量、輸血量、引流量、排氣時間及住院時間均較少；肝門阻斷時間、手術(shù)時間均較長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較±s，n=60)

2.2 兩組患者M(jìn)MP、VEGF及sPD-1比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)MP-2、MMP-9、VEGF及sPD-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d兩組患者M(jìn)MP-2、MMP-9、VEGF水平均下降，sPD-1水平升高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7 d，兩組患者M(jìn)MP-2、MMP-9、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，試驗組sPD-1水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者M(jìn)MP及VEGF、sPD-1水平比較±s，n=60)

注：與術(shù)后7 d比較，aP<0.05

2.3 兩組患者免疫因子水平比較

術(shù)前，兩組患者T、Th、Ts、CIK、NK 5個免疫因子指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，術(shù)后7 d兩組患者T、Th、CIK、NK水平均降低，Ts指標(biāo)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7 d，試驗組患者T、Th、CIK、NK水平高于對照組，Ts水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者免疫因子水平比較(×109/L，±s，n=60)

注：與術(shù)后7 d比較，aP<0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況比較

試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(3/60)，低于對照組的18.33%(11/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為23.33%(14/60)，與對照組的28.33%(17/60)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況比較[n(%),n=60]

3 討論

病灶完整切除，盡量減少機(jī)體創(chuàng)傷，殘肝功能能夠滿足生理需要是PLC成功的前提[6]。LPH以微創(chuàng)為基礎(chǔ)，將精準(zhǔn)理念引入術(shù)前評估、手術(shù)設(shè)計、術(shù)中操作與術(shù)后管理，實現(xiàn)微創(chuàng)與精準(zhǔn)治療的完美融合，以達(dá)到治療PLC的目的[7]。在LPH操作過程中，術(shù)前需恰當(dāng)評估肝臟切除的體積及殘肝功能，并按照術(shù)前評估設(shè)計手術(shù)方案，并恰當(dāng)選擇入肝血流阻斷，實現(xiàn)精細(xì)離斷肝斷面及肝實質(zhì)，減少術(shù)中創(chuàng)傷。術(shù)后精準(zhǔn)管理，便于早期發(fā)現(xiàn)并快速處理術(shù)后并發(fā)癥[8]。在本研究中，除肝門阻斷及手術(shù)時間長于對照組外，試驗組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率均優(yōu)于對照組，說明LPH治療PLC可減少創(chuàng)傷，便于患者康復(fù)。

研究[9-10]表明，MMP、VEGF均為促進(jìn)腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移的重要物質(zhì)，可用于腫瘤患者預(yù)后評價。MMP為Zn2+依賴性蛋白水解酶，可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)及基底膜中多種膠原的降解，便于腫瘤細(xì)胞突破基底膜，并在基質(zhì)內(nèi)侵襲性生長，有利于腫瘤的發(fā)生及浸潤[11]。MMP-2、MMP-9可釋放并激活生長因子，促進(jìn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)換，下調(diào)上皮細(xì)胞間的連接成分，消除細(xì)胞間相互作用力，提高腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移能力[12]。MMP-2、MMP-9可促進(jìn)腫瘤新生血管形成[13]，影響T細(xì)胞活性，提高腫瘤細(xì)胞的耐受性[14]。VEGF為新生血管的調(diào)控因子，可特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其增殖及遷移，促進(jìn)PLC血管的形成[15]。VEGF可經(jīng)多種蛋白激酶途徑及促進(jìn)表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子ETS-1以提高M(jìn)MP-2、MMP-9活性，增加腫瘤侵襲能力[16]。張雄杰等[17]證明，TACE可顯著降低肝癌及癌旁組織MMP-2、MMP-9水平，可用于肝癌治療療效及預(yù)后評價。張景洲等[18]發(fā)現(xiàn)，下調(diào)肝癌細(xì)胞HepG2中MMP-2、MMP-9的表達(dá)，可有效抑制肝癌細(xì)胞HepG2。萬健等[19]證明，肝癌患者癌旁組織VEGF水平與患者TNM分期、包膜、門脈癌栓及腫瘤侵襲性關(guān)系密切，可用于肝癌患者療效及預(yù)后評價。本研究中，術(shù)后兩組患者M(jìn)MP-2、MMP-9及VEGF水平均明顯降低，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均可有效切除PLC病灶，降低MMP及VEGF水平。

機(jī)體免疫失衡是腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，糾正機(jī)體免疫失衡可有效提高機(jī)體免疫能力[20]。研究[21]證明，腫瘤細(xì)胞可通過表達(dá)PD-L干預(yù)T細(xì)胞，促進(jìn)免疫機(jī)制負(fù)調(diào)控，致使免疫失衡。sPD-L可抑制腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L，糾正免疫失衡，促進(jìn)腫瘤免疫[22]。研究[23]證明，PLC患者sPD-L水平顯著降低，其對腫瘤細(xì)胞表達(dá)的PD-L的抑制作用明顯降低，機(jī)體免疫作用減弱，致使發(fā)生腫瘤免疫逃逸。在本研究中，術(shù)后兩組患者sPD-L及免疫因子水平均高于對照組，且試驗組高于對照組，提示LPH可提高sPD-L水平，有利于免疫機(jī)制快速恢復(fù)。

綜上所述，LPH治療PLC可完整切除病灶，維護(hù)殘肝功能，并有效降低MMP-2、MMP-9及VEGF水平，且對機(jī)體擾動小，有利于患者免疫機(jī)制的恢復(fù)及康復(fù)。