陳文英，魏禮紅，代生成，曾孟林，雷 雪，楊 希，劉 樂

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 推拿科(成都 610072)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)，是指腰椎間盤髓核、纖維環(huán)及軟骨板發(fā)生退行病變后，在外傷、寒冷等外界因素刺激下導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核突出，相鄰組織受刺激或壓迫，出現(xiàn)以疼痛、麻木、酸脹為主要臨床癥狀的常見腰椎疾病。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH可歸為“腰腿痛、骨痹”等范疇，主要病因與風(fēng)、寒、濕、瘀、虛等有關(guān)[1]，而寒濕痹阻是其關(guān)鍵病機(jī)，主要表現(xiàn)為腰腿冷痛重著、喜溫惡寒、遇冷加重[2]。中藥熏蒸具有散寒除濕，溫通經(jīng)絡(luò)的作用，可有效減輕LDH患者的疼痛癥狀。羅氏推拿手法是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科的特色推拿手法，本研究將其與中藥熏蒸相結(jié)合，探討兩者聯(lián)合應(yīng)用治療寒濕痹阻型LDH患者疼痛的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)納入2014年5月至2015年4月寒濕痹阻型LDH患者共80例，按照入院先后順序隨機(jī)分為試驗組、對照組各40例。按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第三輯)》中寒濕痹阻型LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；經(jīng)CT、MRI確診為LDH；非急性期患者；未參加其他臨床試驗；患者知情同意，且自愿加入本試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：由外傷或其他疾病原因造成的腰腿痛；正在使用LDH的其他相關(guān)療法；病情較重；妊娠期或哺乳期婦女。剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入后發(fā)現(xiàn)與納入標(biāo)準(zhǔn)不符；納入后發(fā)現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；未按規(guī)定完成試驗或試驗記錄缺失者；試驗期間有影響試驗判斷的事件發(fā)生者。治療過程中參與其他臨床試驗者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：因不良事件、缺乏療效，患者主動撤回知情同意書者；失訪者。試驗組男4例，女36例，年齡29～65歲；對照組男7例，女33例，1例男性患者失訪脫落，實際觀察39例，其中男6例，女33例，年齡25～65歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)(表1)。

表1 研究對象一般資料±s)

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用羅氏推拿療法。患者采取俯臥體位，操作者以滾法、揉法推拿兩側(cè)骶棘肌、臀部、雙下肢后側(cè)約3～5 min，再由上至下以食、中、無名指垂直作用于脊柱，3遍彈撥于兩側(cè)骶棘??；其后，通過拇指點揉雙側(cè)腎俞、大腸俞、腰眼、環(huán)跳、秩邊、承扶、委中、承山、昆侖等穴，每個穴位操作20 s；最后，以滾法放松腰背、臀部、下肢肌肉2～3 min。1次/d，5 d為1個療程，共干預(yù)3個療程。

1.2.2 試驗組 采用羅氏推拿聯(lián)合中藥熏蒸治療。羅氏推拿手法及療程同上，中藥熏蒸藥物組方為(推拿科協(xié)定處方)：獨活、桑寄生、細(xì)辛、乳香、桃仁、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、沒藥、伸筋草、紅花、干姜、桂枝，除伸筋草用藥為10 g外，其余藥物藥量均為15 g。將藥物放入電鍋內(nèi)熬制2 h后，置藥液于翔宇(HYZ—2)型熏蒸治療儀內(nèi)，加溫備用。治療時，將熏蒸儀溫度調(diào)至45～55 ℃范圍內(nèi)，以患者的耐受度為宜?；颊咴谘糁委煷采先⊙雠P位，暴露局部皮膚，使熏蒸儀產(chǎn)生的藥物蒸汽直接作用于腰腿部。1次/d，30 min/次。同樣，5 d為1個療程，共干預(yù)3個療程。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 疼痛 采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評價患者腰腿疼痛的改善程度?；颊卟煌?、偶發(fā)輕微疼痛、疼痛頻作但較輕微、疼痛較重頻作、持續(xù)性疼痛難以忍受、劇痛不能觸之分別評價為0、2、4、6、8、10分。同時，以直腿抬高試驗的度數(shù)及下肢放射痛比例來評價患者的疼痛改善情況。

1.3.2 療效評價 參考《中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，療效評價可分為4級，如下所示：腰腿疼痛基本消失，直腿抬高試驗陰性，恢復(fù)正常工作為臨床痊愈；腰部疼痛部分消失，無明顯壓痛點，直腿抬高試驗陰性，基本恢復(fù)正常工作為臨床顯效；輕度腰腿疼痛，直腿抬高可疑陽性，部分恢復(fù)工作為臨床有效；腰腿疼痛無好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗陽性，不能勝任工作為臨床無效。

1.3.3 安全性評價 對干預(yù)方式進(jìn)行安全性評價，共分為4級，標(biāo)準(zhǔn)如下：無任何不良反應(yīng)為1級；有不良反應(yīng)(皮膚發(fā)紅)，不需做任何處理可繼續(xù)試驗為2級；有安全性問題，出現(xiàn)中等程度的不良反應(yīng)(如皮膚發(fā)紅、破損)，經(jīng)對癥處理后可繼續(xù)試驗為3級；因不良反應(yīng)(皮膚燙傷)中止試驗為4級。

1.3.4 病歷資料完整性評價 對納入患者的資料收集是否完整，有無缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病例資料完整性結(jié)果

本研究除對照組1例男性患者病例脫落外，實際干預(yù)79例患者，資料收集完整，均無缺失值數(shù)據(jù)。

2.2 兩組患者治療后疼痛狀況比較

與對照組比較，試驗組患者治療后VAS評分更低，直腿抬高度數(shù)更高，下肢放射痛患者比例更小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療后疼痛狀況比較±s,n(%)]

2.3 兩組患者治療后臨床總有效率比較

試驗組臨床總有效率為95%，對照組為79.49%，兩組患者臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療后臨床總有效率比較[n(%)]

2.4 安全性評價結(jié)果

所有患者安全性評價為1級，無任何不良反應(yīng)，未出現(xiàn)任何不良事件。

3 討論

LDH是由于患者椎間盤突出、椎體移位、關(guān)節(jié)錯位，椎間隙及椎間孔變窄，髓核突出使受累神經(jīng)被過度牽引，椎間盤突出使神經(jīng)根及周圍組織持續(xù)受壓，進(jìn)而出現(xiàn)充血、水腫、炎癥而導(dǎo)致腰腿疼痛的一種病癥[4]。中醫(yī)學(xué)將其歸為“腰腿痛、骨痹”等范疇，由內(nèi)外因共同作用而致，一方面主要與肝脾腎之氣虛等內(nèi)因有關(guān)，另一方面也與外感風(fēng)寒濕邪、持重努傷、腰部受創(chuàng)、腹壓驟升、妊娠等外因有關(guān)。LDH病位主要在肝、脾、腎，脾失健運，其一，痰濁內(nèi)生，使土不榮木，則肝失調(diào)達(dá)、氣機(jī)不暢；其二，氣血生化乏源，則腎精虧虛，椎骨失養(yǎng)，以致痰瘀內(nèi)生，夾寒濕入腰府，令經(jīng)絡(luò)痹阻，進(jìn)而使氣血運行不暢，致筋脈失養(yǎng)，絀急而痛[5-6]。

羅氏推拿治療手法，以“松、分、溫、順”為操作要點。首先，通過滾法、揉法、一指禪推法放松患者腰背部肌肉，此為“松”；其次，以雙手拇指由輕到重依次分、理、點、撥病變部位粘連組織，此為“分”；然后，以拇指點壓腰陽關(guān)、腎俞、環(huán)跳、大腸俞、秩邊、承扶、委中等穴位，揉三按一，掌擦腰骶，以局部微熱為宜，加速腰背部、腿部血液循環(huán)，此為“溫”；最后，通過拇指由淺至深、由輕到重逐層理順皮下各層肌肉、筋腱，進(jìn)而改善腰背部活動功能，此為“順”[7]。可見，羅氏推拿手法可以有效緩解LDH患者的腰腿疼痛癥狀。

中藥熏蒸療法因其獨特優(yōu)勢在中醫(yī)藥領(lǐng)域備受關(guān)注，有關(guān)中藥熏蒸的論述古已有之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》就有“摩之浴之”之語，《理渝駢文》也指出“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！敝兴幯魧⑽锢泶碳ず退幬锎碳ね瑫r作用于人體，發(fā)揮了熱力效應(yīng)和藥物效應(yīng)，對LDH患者疼痛癥狀可以起到較好的治療效果。本研究中使用的方劑，獨活、桑寄生可祛風(fēng)除濕，活絡(luò)通痹；川芎，雞血藤、當(dāng)歸、紅花、桃仁可補血行氣，祛瘀止痛；細(xì)辛、沒藥、肉桂、干姜、伸筋草可祛風(fēng)活血除濕，舒筋散寒止痛；桂枝散寒解表、溫通經(jīng)脈，故該方整體具有較好的散寒祛濕作用，對寒濕痹阻型LDH患者的疼痛癥狀可有明顯的治療效果。當(dāng)藥物經(jīng)過加熱后形成水蒸汽，富含藥物成分的蒸汽使局部和全身的血管擴(kuò)張，皮膚的吸收作用得到改善，熱藥蒸汽通過張開的毛孔被人體吸收，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)，行氣活血的目的，緩解了肌肉痙攣，使留滯于體內(nèi)的寒濕之邪以汗液的形式快速排出體外，局部炎性物質(zhì)吸收、水腫消退加快，促使組織迅速修復(fù)。此外，溫?zé)岽碳ひ部山档蜕窠?jīng)的興奮性，緩解肌肉的痙攣及僵直，提高疼痛閾值，增強(qiáng)人體抵抗力，減輕疲勞感，通過多種途徑達(dá)到治療本病疼痛癥狀的目的[8]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，試驗組治療的臨床有效率高于對照組，患者疼痛感降低，直腿抬高試驗抬高度數(shù)增大，下肢放射痛患者比例減小，說明羅氏推拿手法結(jié)合中藥熏蒸干預(yù)寒濕痹阻型LDH患者，可有效緩解患者的疼痛癥狀，效果優(yōu)于單純應(yīng)用羅氏推拿手法，且該操作無明顯不良反應(yīng)，操作安全，患者舒適感佳。二者聯(lián)合應(yīng)用于寒濕痹阻型LDH患者，一方面可加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)、散寒祛濕、行氣止痛作用，另一方面，操作安全無創(chuàng)，經(jīng)濟(jì)實用，患者接受度較高，依從性較高，是LDH患者有效的中醫(yī)外治聯(lián)合治療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。