楚 鑫，蔣運蘭Δ，易銀萍，曾洋洋， 周香德，蔣 川，周 月，李玲銳

1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(成都 610072)； 2.河南省人民醫(yī)院(鄭州 450003)； 3.成都中醫(yī)藥大學 護理學院(成都 611137)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指由于心臟收縮和(或)舒張功能嚴重受損或循環(huán)負荷過重,導致心輸出量明顯減少,不能滿足機體代謝需要而產(chǎn)生以容量負荷過重、組織灌注不足等為特點的臨床綜合征。CHF是各種心血管疾病的嚴重階段和終末階段[1-2]。容量超負荷是心衰患者住院的主要原因之一，因此控制容量超負荷在心衰患者的治療與護理中舉足輕重[3]。

2018年中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會[4]提出，CHF容量控制目標為長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)，應當根據(jù)患者的具體情況實施個體化、綜合性、長期性的容量管理。聚焦解決模式是從積極心理學發(fā)展而來的臨床護理模式，強調(diào)人們把問題的關注點集中在人的積極方面，并且尋求最大化挖掘個體的力量、優(yōu)勢和能力[5]。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，聚焦解決模式強調(diào)尊重和相信患者，不僅可以挖掘患者的資源實現(xiàn)良好的疾病管理，還能促進患者的參與，培養(yǎng)慢病患者的慢病管理能力。本研究以聚焦解決模式為指導，通過全面評估患者的潛力與資源，與患者及家屬共同制定與實施長期性、個體性、綜合性的容量管理，評價聚焦解決模式的容量管理對CHF患者的長效依從性及生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月至2017年10月于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院住院治療的CHF患者68例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組34例。納入標準：1)符合《2016年歐洲急性與慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]CHF的診斷標準, 心功能Ⅱ～Ⅳ級;2)有移動電話，會微信上網(wǎng)功能者；3)具有一定的讀寫能力，能正確理解問卷內(nèi)容的患者；4)依從性良好，病情允許可以參加且自愿參與本研究者。排除標準：1)難治性終末期心力衰竭患者或急性心力衰竭患者；2)1個月內(nèi)有心肌梗死病史者，或入院前3個月接受過冠狀動脈介入治療或手術(shù)的患者；3)合并呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)或肝、腎、內(nèi)分泌等嚴重原發(fā)性疾病，如肝腎功能不全等；4)既往精神病史、腦卒中遺留嚴重后遺癥或聽力、認知障礙患者；5)目前已參加其他研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗方案 1)對照組：住院期間按照心內(nèi)科常規(guī)進行治療、護理和健康教育；并建立對照組微信群，出院后由責任護士進行電話和微信網(wǎng)絡隨訪，每周1次，隨訪至出院后3個月，隨訪內(nèi)容為休息、用藥指導的基礎上進行院外宣教，并讓患者通過微信上傳每周的出入量監(jiān)測情況。2)試驗組：在對照組的基礎上實施基于聚焦解決模式的容量管理。3)成立容量管理團隊：由1名護士長、2名心血管內(nèi)科醫(yī)生、4名?？谱o士、1名藥師、1名營養(yǎng)師組成。護士長進行醫(yī)療資源協(xié)調(diào)及相關護理專業(yè)知識的建議，及容量管理實施過程中的動態(tài)監(jiān)測與考核工作；心內(nèi)科醫(yī)生主要負責診斷、檢查、治療疾病，提出相關健康指導建議及特殊情況的病情解釋，與其他小組成員一起進行容量評估及管理；專科護士為患者提供心血管內(nèi)科的護理常規(guī)，評估患者生活能力、營養(yǎng)狀態(tài)、容量狀態(tài)等，并進行隨訪；藥師配合臨床醫(yī)生給出用藥指導意見；營養(yǎng)師與其他人員進行營養(yǎng)狀態(tài)評估及飲食指導。

1.2.2 容量管理內(nèi)容 1)住院后24 h內(nèi)由容量管理小組成員根據(jù)患者心力衰竭癥狀，并結(jié)合患者血壓、外周組織灌注情況等評估患者容量狀態(tài)，判斷是否存在容量超負荷的情況；2)每天記錄體重、24 h尿量、血壓、水腫及氣促情況、肺部羅音、頸靜脈壓、皮膚灌注、BNP、飲食，并向患者講授容量管理相關知識；3)出院后由患者通過電話或微信向研究者反饋本周的體重、出入量情況和當前體征、癥狀，容量管理小組根據(jù)患者的情況進行出院后容量狀態(tài)評估，并及時調(diào)整治療與護理方案。

1.2.3 聚焦解決模式的實施 1)描述問題：研究者通過與患者及家屬的充分溝通交流，并查閱患者的相關診療及護理記錄，多方面了解患者在容量管理方面存在的問題，鼓勵患者描述當前存在的疑慮，以及為這些疑慮和存在的問題采取過的相應措施，有無成功解決的經(jīng)驗。2)構(gòu)建目標：CHF患者的容量管理基本目標以不出現(xiàn)短期的體重快速增加和(或)心衰的癥狀或體征加重為基本原則[4]。通過全面評估后，由容量管理小組與患者及家屬共同協(xié)助，根據(jù)患者的容量狀態(tài)與自身健康需求，構(gòu)建切實可行、個體化的容量管理目標。內(nèi)容包括：①利尿劑的選擇；②干體重達到及維持的時間；③生活方式的管理目標：如體重監(jiān)測、出入量記錄、限鹽限水等、運動耐量監(jiān)測等；④復診的指征：如出現(xiàn)3 d內(nèi)體重增加2 kg，水腫加重，運動耐量降低、呼吸困難等；⑤出院后定期門診隨訪。在此階段，重點強調(diào)與患者共同構(gòu)建目標，以保證目標的可及性。3)探查例外：目標制定以后，采用例外提問引導患者及家屬回憶問題被偶然解決的方法。結(jié)合患者偶然解決問題的方法，向患者及家屬系統(tǒng)介紹容量管理的相應知識。每日探查例外有助于容量管理小組深入了解患者目前的潛在資源，幫助患者重新認識被忽視的自身解決問題的潛能和資源，以促進患者理解小問題改變的存在和價值，增強患者的信心。4)實施反饋：在此階段，通過微信、電話與門診隨訪的方式，關注患者容量管理實施情況及患者產(chǎn)生的細微變化，適時給予正向評價。對患者所獲得的進步與達到的目標給予表揚，并繼續(xù)鼓勵患者；若預期效果不明顯，容量管理小組進行再評估，深入探討其原因，并重新制定目標。反饋過程使患者更有信心，有利于增強患者出院后進行容量管理的主動參與和行動。5)評價進步：此階段主要是幫助患者對自身行為改變的總體效果進行評價，充分肯定患者在原有基礎上的進步，并總結(jié)經(jīng)驗，提出新的問題，構(gòu)建新的目標。在聚焦解決模式“改變”是最重要的一部分，鼓勵患者嘗試改變可以引導患者發(fā)揮潛能，培養(yǎng)患者的學習能力與應對能力。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設計，包括：1)人口學資料調(diào)查表：性別、年齡、居住狀況、婚姻狀況等；2)疾病相關情況調(diào)查表：包括心功能分級、心衰病程、水腫程度等。

1.3.2 長效依從性 參考文獻[8]，根據(jù)患者堅持體重測量和出入量記錄的情況，于出院后3個月評價患者的依從性。完全不依從：每周末測量體重或記錄出入量1次；部分依從：每周測量體重/記錄出入量<3次；完全依從：每周測量體重/記錄出入量3次。

1.3.3 生存質(zhì)量 采用明尼蘇達心力衰竭生存質(zhì)量量表(minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ)[9]于患者出院后3個月進行評估，量表共21個條目，包括8個身體維度，5個情緒維度和8個其他維度。采用Likert 6級評分，量表總分范圍0～105分,分數(shù)越高，患者生存質(zhì)量越差。中文版本MLHFQ總分、身體維度、情緒維度的Cronbach's α系數(shù)為0.776～0.881，具有較好的校標關聯(lián)效度。

1.4 資料收集方法

一般資料收集與生存質(zhì)量資料收集由經(jīng)過培訓的資料收集員進行。采用統(tǒng)一的指導語，當場發(fā)放問卷，檢查后當場回收。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

共61例患者完成本研究，試驗組31例，對照組30例。其中試驗組失訪1例，退出2例；對照組失訪2例，退出2例。試驗組與對照組患者年齡、性別、有無配偶、受教育程度、月收入、心功能分級、水腫程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 試驗組與對照組患者人口學資料比較±s,n(%)〗

組別n醫(yī)保心衰病程/年心功能分級水腫程度有醫(yī)保自費1～6～>10Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級輕度中度重度試驗組3128(90.3)3(9.7)9(29.0)14(45.2)8(25.8)5(16.1)16(51.6)10(32.3)11(35.5)14(45.2)6(19.3)對照組3028(93.3)2(6.7)7(23.3)15(50.5)8(26.7)5(16.7)13(43.3)12(40.0)9(30.0)14(46.7)7(23.3)t/2/z0.0000.268-0.448-0.506P1.0000.875 0.654 0.613

2.2 干預前后兩組患者生存質(zhì)量比較

兩組患者干預前生存質(zhì)量比較顯示：身體維度、情緒維度、其他維度以及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預前后組內(nèi)比較顯示：試驗組身體維度、情緒維度、其他維度與總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后兩組患者組間比較顯示：身體維度、情緒維度、其他維度與總分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 試驗組與對照組生存質(zhì)量比較±s)

注：*與干預前相比,差異有統(tǒng)計學；#與對照組相比,差異有統(tǒng)計學意義

2.3 兩組干預后長效依從性比較

長效依從性比較結(jié)果顯示，兩組患者體重測量與出入量記錄情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 試驗組與對照組長效依從性的比較[n(%)]

注：*P<0.05

3 討論

3.1 基于聚焦解決模式的容量管理可改善CHF患者的依從性

CHF是一種慢性進展疾病，容量超負荷是重要的病理生理過程，控制容量超負荷在心衰的治療中舉足輕重。容量管理不僅是醫(yī)務工作者的責任，更需要患者與家屬的配合，但研究[9]顯示患者在體重監(jiān)測、出入量記錄等方面依從性較差。聚焦解決模式是一種由積極心理學發(fā)展而來的臨床干預模式，強調(diào)充分調(diào)動個體內(nèi)在的潛在動能和積極力量，主動參與行為改變，是一種有效激發(fā)機體內(nèi)在動能的干預模式。研究[10]表明，聚焦解決模式可增加患者疾病相關行為的依從性。本研究以聚焦解決模式理論為指導進行容量管理，研究結(jié)果表明，試驗組在體重監(jiān)測及出入量記錄的長效依從性方面明顯優(yōu)于對照組，可以改善CHF患者的依從性。這是因為基于聚焦解決模式的容量管理是由患者為中心的一種干預模式。干預初期通過讓患者描述問題，容量管理小組成員可以更深入了解患者當前存在的問題及疑惑；構(gòu)建目標階段，根據(jù)患者的問題及自身情況，充分與患者及家屬溝通，不僅增加了患者與家屬的參與，還能根據(jù)個人情況設置個體化、可及的目標；探查例外則有助于挖掘患者的潛能與資源，幫助患者回憶起曾被忽視過的成功，增強信心；實施反饋時，根據(jù)患者目前的容量狀況，不斷調(diào)整目標，并及時反饋正向的評價，可以使患者從一個小的改變開始，逐漸提高依從性；評價進步階段，當患者階段性目標得以實現(xiàn)時，幫助患者總結(jié)經(jīng)驗，同時容量管理小組與患者共同關注各項監(jiān)測指標的變化及患者所付出的努力，可以讓患者有更強的參與感與受尊重、受關注的感覺，從而增加患者的主觀能動性，增強其依從性。

3.2 基于聚焦解決模式的容量管理可提高CHF患者的生存質(zhì)量

CHF患者因為病程長、合并癥多、病情復雜等，生存質(zhì)量較低[11]。隨著醫(yī)學模式的改變，人們對健康的要求不僅是解除疾病的痛苦，還強調(diào)患者良好的主觀感受與功能狀態(tài)，因此生存質(zhì)量已經(jīng)成為評估健康的重要方式[12]。本研究結(jié)果顯示，基于聚焦解決模式的容量管理可以改善心衰患者的生存質(zhì)量，且身體維度、情緒維度及其他維度均有明顯改善。身體維度方面，試驗組的干預措施使患者的病情得到更有效的監(jiān)測與管理，特別是出院后每星期進行容量管理的反饋，可以根據(jù)患者的病情調(diào)整治療與護理方案，獲得更便捷、可及的醫(yī)療服務，同時干預過程中以患者為中心，強調(diào)利用潛在資源與過往成功經(jīng)驗，有助于患者掌握自我容量管理的知識，有助于病情的恢復。情緒維度方面，在干預期間，鼓勵患者描述問題，不僅可以深入了解患者，還能幫助患者消除不良情緒，同時適時正向反饋與持續(xù)的關注可以增強患者的信心，改善消極等不良情緒。其他維度主要包括患者社會功能受限程度等，通過持續(xù)的容量管理，患者的軀體癥狀得到了緩解，社會功能受限等情況會隨之好轉(zhuǎn)。

綜上所述，基于聚焦解決模式的容量管理以患者為中心，為患者提供了個體化的容量管理方案，有利于改善患者體重監(jiān)測、出入量記錄等依從性；同時可以改善患者的生存質(zhì)量。但其遠期效果不確切，建議在今后的研究中延長隨訪時間，進行大樣本多中心的臨床試驗。