唐光容，樊朝鳳

四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)綜合科(成都 610041)

顱內(nèi)動脈瘤(aneurysm,AN)是一種神經(jīng)外科常見疾病，指動脈血管壁發(fā)生局限性擴大而造成的瘤狀突起，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要誘因[1]。隨著介入治療技術(shù)日漸成熟，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)已成為AN首選治療手段。然而，治療時常會出現(xiàn)不完全栓塞的情形，增加術(shù)后動脈瘤破裂出血風(fēng)險，危及患者生命。因此，AN的血管內(nèi)介入栓塞治療對致密栓塞有嚴格要求[2]。AN的栓塞程度與多種因素有關(guān)，而目前各文獻報道的AN栓塞程度的影響因素存在較大差異，臨床尚無定論。本研究通過回顧性分析2015年1月至2017年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的464例行介入栓塞治療的AN患者臨床資料，探討AN即刻栓塞結(jié)果的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2017年1月在四川大學(xué)華西醫(yī)院接受血管內(nèi)介入栓塞治療的AN患者為研究對象。納入標準：經(jīng)全腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)證實為囊性AN。排除標準：1)多發(fā)性、夾層、梭形、繼發(fā)性動脈瘤者；2)入院前已行開顱手術(shù)夾閉或血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)者；3)資料不全者。共納入464例(464例枚動脈瘤)，其中男206例，女258例；年齡(53.47±10.25)歲(31～76歲)，按術(shù)后即刻栓塞結(jié)果進行分組，其中218例患者動脈瘤體與瘤頸均不存在造影劑充盈，納入致密栓塞組；246例患者瘤頸殘留或部分栓塞，納入非致密栓塞組。

1.2 觀察指標

1.2.1 臨床特征 性別、年齡、吸煙史、合并疾病(顱內(nèi)動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、腦積水、腦血腫等)。

1.2.2 治療方法 單純彈簧圈栓塞、球囊或支架輔助彈簧圈栓塞等。

1.2.3 影像學(xué)資料 動脈瘤是否出現(xiàn)破裂、位置(前循環(huán)、后循環(huán))、形態(tài)(規(guī)則形與不規(guī)則形)、大小(小型、大型)、瘤頸特征(寬頸或窄頸)、Hunt-Hess分級、Fisher分級、使用支架或球囊輔助情況、治療距發(fā)病時間及即刻栓塞結(jié)果。

1.2.4 形態(tài)、大小、瘤頸判定 1)形態(tài)規(guī)則形：圓形或橢圓形瘤；形態(tài)不規(guī)則形：多囊形、蘑菇形及其他形態(tài)。2)小型動脈瘤：動脈瘤最大徑≤10 mm；大型：動脈瘤最大徑>10 mm。3) DSA測量若瘤頸直徑≥4 mm，或瘤頸直徑與瘤體最大徑之比>1/2，則判定為寬頸動脈瘤。

1.3 治療方法

血管內(nèi)栓塞術(shù)在氣管插管全身麻醉下進行。經(jīng)DSA明確動脈瘤所在位置、大小、形態(tài)等情況，并制定相應(yīng)的栓塞治療方案。術(shù)中采用彈簧圈行即刻栓塞，寬頸動脈瘤者予以支架或球囊輔助栓塞。術(shù)后予以解痙、降壓等常規(guī)處理。術(shù)后進行隨訪，隨訪時間6～24個月，中位隨訪時間12個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)(%)描述，單因素分析采用2檢驗，進一步將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析；檢驗水準α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)隨訪結(jié)果

464例患者中，362例(致密栓塞組157例，非致密栓塞組205例)完成了影像學(xué)隨訪，隨訪6～36個月，結(jié)果顯示，309例(85.36%)患者動脈栓塞穩(wěn)定，35例(9.67%)患者動脈瘤栓塞再通，18例(4.97%)有血栓形成。其中，非致密栓塞組中29例出現(xiàn)動脈瘤再通，發(fā)生率為14.15%(29/205)，致密栓塞組中6例出現(xiàn)動脈瘤再通，發(fā)生率為3.82%(6/157)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=10.852，P<0.05)

2.2 AN即刻栓塞結(jié)果影響因素的多元Logistic回歸分析

以AN即刻栓塞結(jié)果為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，動脈瘤破裂、動脈瘤最大徑(>10 mm)、動脈瘤形態(tài)(不規(guī)則)、瘤頸特征為寬、Hunt-Hess分級(Ⅳ～Ⅴ級)、Fisher分級(2～3級)、支架或球囊輔助彈簧圈栓塞、治療距發(fā)病時間(>3 d)均為影響AN即刻致密栓塞的獨立危險因素(P<0.05)(表1)。

表1 AN即刻栓塞結(jié)果的影響因素的多元Logistic回歸分析

2.3 影響AN即刻栓塞結(jié)果的單因素分析

兩組合并腦積水比例、動脈瘤破裂情況、動脈瘤最大徑、動脈瘤形態(tài)、瘤頸特征、Hunt-Hess分級、Fisher分級、支架或球囊輔助彈簧圈栓塞比例、治療距發(fā)病時間等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 影響AN即刻栓塞結(jié)果單因素分析[n(%)]

3 討論

隨著動脈介入治療技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞治療成為AN治療的主要手段，可取得良好療效[3]。介入栓塞治療旨在通過機械性填塞瘤腔，使局部血流狀況得以改變，進而防止出血發(fā)生[4]。而栓塞程度與患者預(yù)后有著緊密聯(lián)系。研究[5]發(fā)現(xiàn)，動脈瘤若栓塞不完全，治療后腔內(nèi)血流速度將顯著提升，從而易引起復(fù)發(fā)及再出血。相關(guān)研究[6]顯示，栓塞不完全是AN動脈栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。Darsaut等[7]研究發(fā)現(xiàn)，不完全栓塞的AN患者較完全栓塞的AN患者，術(shù)后動脈破裂率與病死率明顯增高。因此，AN的血管內(nèi)介入栓塞治療要求在確保安全的前提下最大限度地實現(xiàn)致密栓塞。

AN介入治療后的栓塞程度可受多種影響。本研究結(jié)果顯示，動脈瘤破裂、動脈瘤最大徑(>10 mm)、動脈瘤形態(tài)(不規(guī)則)、瘤頸特征為寬、Hunt-Hess分級(Ⅳ～Ⅴ級)、Fisher分級(2～3級)、支架或球囊輔助彈簧圈栓塞、治療距發(fā)病時間(>3 d)均為影響AN即刻致密栓塞的獨立危險因素，與張維斌等[8]研究結(jié)果類似。有報道[9]顯示，相較于破裂動脈瘤，未破裂動脈瘤的AN患者在接受介入栓塞治療時有更高的致密栓塞率。但亦有研究[10]認為，動脈瘤狀態(tài)(破裂與否)與即刻栓塞結(jié)果無必然關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤破裂是影響AN患者即刻致密栓塞的獨立危險因素，原因可能是動脈瘤破裂，血液流出，可能對操作視線造成一定影響。有研究[11]表明，動脈瘤直徑越大，介入栓塞治療的難度越大。本研究顯示，動脈瘤最大徑(>10 mm)是影響栓塞效果的危險因素。這可能是因為動脈瘤體積越大，需充填的空間越大，彈簧圈放置難度增加，不利于即刻栓塞效果。但亦有研究[12]指出，動脈瘤體積過小，亦可對致密栓塞造成不利影響。有著復(fù)雜解剖構(gòu)型的動脈瘤往往難以達到致密栓塞的效果，原因在于囊內(nèi)空間結(jié)構(gòu)的不規(guī)則，使得彈簧圈難以呈均勻分布，栓塞難度增大，影響效果[13]。故動脈瘤形態(tài)(不規(guī)則)是影響AN栓塞效果的危險因素，這與李釗碩等[14]報道一致。國外有研究[15]指出，瘤頸呈寬狀特征可降低AN栓塞效果，并增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，寬頸動脈瘤是影響AN即刻栓塞結(jié)果的危險因素，瘤頸部過寬，使得彈簧圈難以穩(wěn)定，活動性大，相反窄動脈瘤在栓塞時，彈簧圈穩(wěn)定性較高，降低彈簧圈逃逸風(fēng)險，為致密栓塞創(chuàng)造有利條件。隨著Hunt-Hess分級增高，AN患者病情隨之加重，動脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦積水等風(fēng)險明顯增加，從而影響栓塞效果；同樣Fisher分級越高，患者病情越嚴重，動脈瘤破裂、出血等風(fēng)險明顯增加，從而影響療效[16]。故Hunt-Hess分級、Fisher分級均為影響AN栓塞效果的危險因素。以支架與球囊為代表的新型栓塞材料的出現(xiàn)，使得之前無法行血管內(nèi)介入栓塞治療的AN得以治療，并改善了栓塞效果。故支架或球囊輔助彈簧圈栓塞對提高AN栓塞效果有促進作用[17]。在最佳時機實施治療是取得良好AN栓塞效果的重要保證。盡早進行血管內(nèi)栓塞治療，可預(yù)防動脈瘤再破裂風(fēng)險發(fā)生，通過孤立動脈瘤，有助于預(yù)防再出血發(fā)生。劉旭等[18]研究表明，在發(fā)病3 d內(nèi)進行介入栓塞治療，可有效提高致密栓塞率。本研究顯示，治療距發(fā)病時間(>3 d)是影響AN即刻栓塞效果的獨立危險因素，與上述報道相符。

綜上所述，AN即刻栓塞結(jié)果可受動脈瘤狀態(tài)、動脈瘤最大徑、動脈瘤形態(tài)、瘤頸特征、Hunt-Hess分級、Fisher分級、支架或球囊輔助彈簧圈栓塞、治療距發(fā)病時間等因素影響，臨床治療時有必要考慮患者臨床與病理特征。