王鑫靈，楊世鵬，朱明雙

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都610075)

隨著現(xiàn)代社會(huì)交通事故的增多及競(jìng)技運(yùn)動(dòng)的快速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的患者也隨之增加。PCL的損傷將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后直向不穩(wěn),影響膝關(guān)節(jié)的功能，導(dǎo)致傷后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)退變加速。研究[1-2]認(rèn)為需行早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，恢復(fù)韌帶張力，以期較好地恢復(fù) PCL 的功能。目前臨床上治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折仍以手術(shù)為主，但手術(shù)方式的選擇多種多樣，并未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本研究旨在比較空心螺釘聯(lián)合微型鋼板治療與單純空心螺釘治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年3月至2018年3月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的后交叉韌帶脛骨撕脫骨折患者50例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)單膝、閉合性損傷；2)損傷時(shí)間<2周；3)完善膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查明確診斷，骨折塊移位>0.4 cm，MRI提示后交叉韌帶實(shí)質(zhì)部分完整；4)臨床表現(xiàn)：患膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)明顯受限，并伴有明顯的疼痛及腫脹，Lachman 試驗(yàn)陽(yáng)性，后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)開放性膝關(guān)節(jié)損傷或伴發(fā)前交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板的損傷；2)病理性骨折；3)不能耐受手術(shù)或者拒絕手術(shù)的患者。其中男30例，女20 例；年齡21 ～ 46 歲，平均35.3 歲；骨折時(shí)間 2～5 d；車禍損傷 42 例，運(yùn)動(dòng)損傷 8 例。兩組患者在性別、年齡、骨折時(shí)間和骨折類型等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，采用全身麻醉。在患者大腿根部采用氣壓止血帶持續(xù)加壓( 壓力45 ～ 50 kPa)，將患者小腿墊高，使膝關(guān)節(jié)屈曲約20～30°，松弛小腿后側(cè)肌群。于膝后內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約8 cm縱行切口，逐層切開皮膚、皮下、筋膜，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連腘窩內(nèi)容物向外側(cè)牽拉開，顯露后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)部，復(fù)位骨折，然后采用克氏針臨時(shí)固定。試驗(yàn)組給予1枚空心螺釘及1塊“L”型mini鋼板固定骨折處；對(duì)照組給予單獨(dú)的1枚空心螺釘固定骨折處，C臂下透視確定骨位及內(nèi)固定位置滿意。屈伸膝關(guān)節(jié)，確定骨位及內(nèi)固定無移位和松動(dòng)，沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

1)記錄患者一般情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間(以X線片下骨折線消失為準(zhǔn))；2)記錄術(shù)后及隨訪期間手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況：手術(shù)切口不愈合、骨折塊的移位、內(nèi)置物的松動(dòng)等；3)末次隨訪時(shí)記錄患膝體征、患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)功能的Lysholm評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料采取例數(shù)(%)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組患者在手術(shù)時(shí)間方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者在手術(shù)操作的步驟上除了使用空心螺釘固定外，還增加了mini鋼板的固定，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；對(duì)照組患者則只是使用單純的空心螺釘固定，試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間均大于對(duì)照組患者(表1)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較(min，±s，n=25)

2.2 兩組患者術(shù)中出血量比較

兩組患者術(shù)前均于大腿根部采用氣壓止血帶持續(xù)加壓止血；兩組術(shù)中操作步驟中，試驗(yàn)組增加了1塊mini鋼板的固定，雖然增加了手術(shù)時(shí)間，但mini鋼板對(duì)于骨折斷端的固定并沒有增加手術(shù)的額外創(chuàng)傷和術(shù)中出血量。試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量與對(duì)照組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)中出血量比較 (mL，±s，n=25)

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥及骨折愈合時(shí)間比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)切口不愈合、骨折不愈合等情況。隨訪期間部分患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折移位內(nèi)固定松動(dòng)等情況，經(jīng)相關(guān)理療、藥物治療以及二期返修固定等對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。試驗(yàn)組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間比較 [n(%)，±s，n=25]

2.4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)體征、活動(dòng)度及功能比較

兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度以及Lysholm評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于試驗(yàn)組中增加了mini鋼板對(duì)骨折斷端的固定，相比對(duì)照組提高了骨折斷端的穩(wěn)定性，明顯改善術(shù)后患膝的陽(yáng)性體征，術(shù)后試驗(yàn)組允許早期患膝功能鍛煉，可減少術(shù)后軟組織粘連，明顯提高了術(shù)后患膝活動(dòng)度。末次隨訪時(shí)試驗(yàn)組患者患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患膝關(guān)節(jié)功能的Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 末次隨訪時(shí)記錄患膝體征、患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)功能的Lysholm評(píng)分±s，n=25)

3 討論

隨著PCL脛骨撕脫骨折發(fā)病率的逐年上升，傷后若處理不合理，往往會(huì)殘留PCL松弛[3]，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。盡管已有研究[4-5]報(bào)道了多種治療方法，但帶來的創(chuàng)傷及療效的確切性仍受到一定程度的質(zhì)疑。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益推廣，關(guān)節(jié)鏡輔助下行交叉韌帶撕脫骨折鏡下治療在臨床已逐漸開展[6]，因其創(chuàng)傷小更為同行接受。但由于PCL脛骨附著處,關(guān)節(jié)腔狹窄,鄰近腘窩部神經(jīng)、血管豐富，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下操比較困難[7]。單獨(dú)應(yīng)用空心螺釘固定僅適用于較大骨折塊，螺釘尾部應(yīng)力集中亦可造成骨折塊的碎裂[8],存在較高的內(nèi)固定失敗率。一種操作簡(jiǎn)單、固定牢靠的手術(shù)方式亟待發(fā)現(xiàn)。本研究采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口入路[9-10]，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，可避免損傷腓腸肌、腘窩血管神經(jīng)[11]，術(shù)中不過多分離組織，手術(shù)切口不愈合率相對(duì)降低，術(shù)后瘢痕明顯減少，且對(duì)術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉影響小，可以作為PCL脛骨撕脫骨折的最佳手術(shù)入路。相比較其他治療方式，空心螺釘聯(lián)合微型鋼板可使應(yīng)力更加分散，各固定點(diǎn)受力更加均勻，并且具有更強(qiáng)的生物力學(xué)特性，可為撕脫骨折塊提供可靠的穩(wěn)定性。該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，操作簡(jiǎn)捷，固定牢靠，可還原韌帶原有的張力，允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于術(shù)后功能恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間大于對(duì)照組，而術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明空心螺釘聯(lián)合微型鋼板固定雖然增加了有限的手術(shù)時(shí)間，但卻未明顯增加術(shù)中的出血量和骨折斷端周圍的軟組織創(chuàng)傷，為術(shù)后骨折的愈合、術(shù)后的康復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。試驗(yàn)組患者手術(shù)并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間明顯低于對(duì)照組，試驗(yàn)組末次隨訪時(shí)患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患膝關(guān)節(jié)功能的Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照組，這也充分證實(shí)了空心螺釘聯(lián)合微型鋼板固定后交叉韌帶脛骨撕脫骨折對(duì)于骨折斷端周圍軟組織創(chuàng)傷小，固定牢靠，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了骨折愈合的時(shí)間，且允許早期的功能鍛煉，加快了術(shù)后康復(fù)過程。

綜上所述，空心螺釘聯(lián)合微型鋼板固定后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折牢固可靠，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，是治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折安全有效的方法。本研究的不足之處在于術(shù)中很難對(duì)軟組織損傷進(jìn)行評(píng)估和控制，因此術(shù)中對(duì)軟組織損傷程度的細(xì)微差別可能會(huì)對(duì)術(shù)后結(jié)果產(chǎn)生一定程度的影響。另外，本研究樣本量不足，隨訪時(shí)間較短，兩種固定方式的長(zhǎng)期療效是否存在差別，仍需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪、多中心研究的進(jìn)一步證實(shí)。