秦 林（重慶市涪陵中心醫(yī)院408099）

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）主要是經(jīng)上肢肘部的頭靜脈、貴要靜脈及肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈下1∕3段到上腔靜脈至右心房交界處的深靜脈植入術(shù)[1]。其具有安全可靠、創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)、避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦和不適等特點(diǎn)，對(duì)患者的外周血管有較好的保護(hù)作用，臨床上廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期需要靜脈滴注患者、化療患者或外周血管差的患者。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PICC應(yīng)用于腫瘤化療及進(jìn)行靜脈支持治療有明顯優(yōu)勢(shì)，但由于PICC作為一種有創(chuàng)操作，當(dāng)其在體內(nèi)留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位∕脫出、血栓形成、穿刺點(diǎn)感染等[2]。3M透明敷貼具有固定牢靠、防水、安全、抗菌性、透氣性、黏性強(qiáng)，易于觀察、局部減壓，不容易卷邊等優(yōu)勢(shì)[3-4]，被廣泛應(yīng)用于PICC置管術(shù)后換藥的固定。臨床上發(fā)現(xiàn)3M透明敷貼加思樂(lè)扣換藥直接影響著PICC置管術(shù)后導(dǎo)管感染的發(fā)生率。本研究采用3M透明敷貼和思樂(lè)扣PICC置管固定技術(shù)效果良好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年7月本科住院患者中PICC置管的90例患者作為研究對(duì)象，其中男 53例，女 37例；年齡 30～56歲，平均（37.8±1.5）歲；其中肺癌31例，結(jié)直腸癌10例，胃癌10例，宮頸癌10例，食管癌3例，乳腺癌15例，卵巢癌8例，多發(fā)性骨髓瘤1例，淋巴瘤2例。選取貴要靜脈置管50例，正中靜脈置管26例，頭靜脈置管14例。將本組90例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組40例和對(duì)照組50例，PICC導(dǎo)管有效留置時(shí)間 7～156 d，平均（59.1±2.9）d，導(dǎo)管插入長(zhǎng)度30～55 cm，平均（33.2±3.1）cm。

1.2 方法 兩組患者置管前均告知PICC穿刺的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，以及置管中及置管后的自我維護(hù)常識(shí)，簽署置管同意書。導(dǎo)管均采用美國(guó)BD公司產(chǎn)4.0、5.0 Fr規(guī)格PICC穿刺包，穿刺前讓患者平臥，測(cè)量導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，穿刺靜脈根據(jù)患者情況選取合適的血管，消毒后進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后稍進(jìn)針0.5～1.0 cm，退鞘固定，拔出針芯，送入導(dǎo)管，待送入長(zhǎng)度達(dá)到測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)停止，退出導(dǎo)絲。PICC置入后穿刺點(diǎn)加壓妥善固定，常規(guī)行X射線透視確定導(dǎo)管末端位置是否恰當(dāng)。

PICC置管當(dāng)天穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布加壓包扎止血，如遇穿刺點(diǎn)滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換，常規(guī)在置管24 h后給予換藥，以后換藥時(shí)間一般每周1次，如遇敷貼出現(xiàn)脫落、大幅卷邊或不粘貼等，將及時(shí)更換敷貼。換藥消毒方法：先用75%乙醇脫脂消毒，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管外露接頭部分，用乙醇棉球消毒距穿刺點(diǎn)1 cm以外皮膚3遍（以順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針進(jìn)行），再用聚維酮碘消毒，消毒范圍和順序與乙醇相同，但在消毒穿刺點(diǎn)時(shí)均要在穿刺點(diǎn)按壓片刻，正反著力消毒導(dǎo)管及連接器3遍，待干。對(duì)照組換藥后采用納米銀敷貼和思樂(lè)扣PICC置管固定技術(shù)，試驗(yàn)組換藥后采用3M透明敷貼和思樂(lè)扣PICC置管固定技術(shù)，在固定穿刺點(diǎn)后，先將導(dǎo)管呈“S或U、L”形擺放，降低導(dǎo)管張力，再用思樂(lè)扣固定導(dǎo)管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在PICC置管固定技術(shù)中，試驗(yàn)組PICC置管并發(fā)癥穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而敷貼松動(dòng)及導(dǎo)管移動(dòng)、脫位發(fā)生率均較對(duì)照組明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

3.1 穿刺點(diǎn)感染 由于PICC置管所選穿刺點(diǎn)部位大多位于肘關(guān)節(jié)上下1～2 cm處，如3M透明敷貼和納米銀敷貼粘貼不牢，隨著關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)管與穿刺口周圍皮膚被反復(fù)摩擦，繼而出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染。

3.2 靜脈炎 靜脈炎的分類有機(jī)械性、細(xì)菌性和血栓性靜脈炎。其發(fā)生的原因可能是由于PICC導(dǎo)管穿刺針較粗，加上穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦引起變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致血管痙攣和血管內(nèi)膜的損傷。激活靜脈壁發(fā)生靜脈炎性反應(yīng)，血液凝固作用增高、血液黏稠度增加所致[5]。

3.3 敷貼松動(dòng) 敷貼松動(dòng)的原因很多，主要考慮為肢體活動(dòng)過(guò)度、衣服與敷貼摩擦、敷貼黏性較差、護(hù)士維護(hù)不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致。透明敷貼黏性強(qiáng)，使皮膚、導(dǎo)管與敷貼充分接觸，增加導(dǎo)管位置的穩(wěn)固性。

3.4 導(dǎo)管移動(dòng)∕脫位 導(dǎo)管移動(dòng)∕脫位主要考慮為敷貼黏性較差、肢體活動(dòng)過(guò)度、敷貼松動(dòng)等導(dǎo)致。本研究結(jié)果顯示，3M透明敷貼加思樂(lè)扣固定裝置可以顯著減少PICC靜脈置管后導(dǎo)管移動(dòng)∕脫位的發(fā)生率。

PICC導(dǎo)管因穿刺成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥比中心靜脈導(dǎo)管少、風(fēng)險(xiǎn)小、不需要縫針、感染率低等優(yōu)勢(shì)，深受患者的喜愛(ài)，是腫瘤患者和長(zhǎng)期靜脈滴注患者的最佳選擇，可減少患者因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和用藥過(guò)程中導(dǎo)致皮膚損壞。本研究中，PICC置管后的維護(hù)是否恰當(dāng)直接關(guān)系到導(dǎo)管放置時(shí)間的長(zhǎng)短和感染率發(fā)生的高低。換藥及時(shí)、敷貼選擇恰當(dāng)能延長(zhǎng)患者置管時(shí)間，增強(qiáng)患者對(duì)生活的信心，從而使患者更好地接受健康教育，降低其并發(fā)癥發(fā)生率[6]，保證治療過(guò)程的順利進(jìn)行，提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用3M透明敷貼加思樂(lè)扣對(duì)PICC置管患者換藥，不但能很好地對(duì)導(dǎo)管塑形，減少導(dǎo)管因粘貼不牢而意外脫落的并發(fā)癥發(fā)生率，又能顯著觀察患者置管處皮膚的情況，避免護(hù)士在查看患者皮膚情況時(shí)浪費(fèi)不必要的精力和時(shí)間，減輕護(hù)理人員的工作量，同時(shí)也減少患者對(duì)導(dǎo)管并發(fā)癥的擔(dān)憂，從而使其在日常生活中不受影響，活動(dòng)自如，感覺(jué)更舒適、安心。而在使用納米銀敷貼換藥后，3～4 d就會(huì)出現(xiàn)卷邊、不粘貼的現(xiàn)象，增加了換藥頻率，并且PICC置管后并發(fā)癥也會(huì)相應(yīng)快速地發(fā)生，導(dǎo)致患者住院費(fèi)用的增加，使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理。

目前，國(guó)內(nèi)尚少見(jiàn)納米敷貼加思樂(lè)扣與3M透明敷貼加思樂(lè)扣對(duì)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)影響的研究報(bào)道。PICC置管患者在導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中，使用3M透明敷貼換藥加思樂(lè)扣，對(duì)減少敷貼松動(dòng)、導(dǎo)管移動(dòng)或脫位的發(fā)生具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。