趙玉杰，王 麗，呂艷關（揚州大學附屬淮安市婦幼保健院醫(yī)學檢驗科，江蘇淮安223002）

產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）病原菌引起的感染抗生素治療效果差，導致患者住院時間延長、預后不良，故ESBLs的出現(xiàn)所引起的細菌耐藥成為越來越嚴重的問題。本文回顧性分析了本院2015—2017年臨床各類標本中分離的腸桿菌科細菌的分布、ESBLs大腸埃希菌的耐藥性及其所致感染性疾病的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 樣本來源 2015—2017年由本院病原微生物實驗室收集的各類臨床標本中分離的1 826株腸桿菌科細菌，主要從尿液、痰液、血液、分泌物等標本中分離得到。排除同一患者同一感染部位的重復菌株。

1.1.2 儀器、試劑及質(zhì)控菌株 西門子公司的Walkaway-96細菌檢驗檢測儀、藥敏試驗紙片等。大腸埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）。

1.2 方法 按《臨床檢驗操作規(guī)程（第三版）》對收集的標本進行培養(yǎng)及分離細菌、鑒定及藥敏試驗。ESBLs菌株的判斷指示藥物為頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢噻肟∕克拉維酸、頭孢他啶∕克拉維酸，結(jié)果由儀器自動判讀。將3年臨床各類標本中檢出腸桿菌科細菌的患者資料，包括患者姓名、性別、標本編號、培養(yǎng)細菌種類、ES-BLs情況、常見抗菌藥物藥敏結(jié)果、用藥史等進行匯總。分析與ESBLs大腸埃希菌引起的感染相關的人口統(tǒng)計學因素時，從361例檢出ESBLs大腸埃希菌的患者中隨機選取200例作為病例組，從1 277例未檢出ESBLs菌株的患者中隨機選取300例作為對照組。

1.3 統(tǒng)計學處理 病原菌藥敏試驗采用WHO細菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.6進行分析，并應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)ESBLs大腸桿菌科細菌的分布情況 1 826株腸桿菌科細菌主要是肺炎克雷伯菌（n=876，48.2%）和大腸埃希菌（n=814，44.6%）。共檢出 549株（30.8%）產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌，其中，大腸埃希菌、克雷伯菌屬及變形桿菌屬是主要的產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌。見表1。

表1 腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs菌的分布情況

2.2 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的臨床分布情況 361株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在各類標本中的分布以尿液最多，其次依次是痰液、血液、陰道分泌物、膿液、腹水、腦脊液等。見表2。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的患者以女性多見。此外，既往使用第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物與大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs具有相關性（P＜0.05）。見表3。

2.3 產(chǎn)ESBLs與不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥性 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林（100.0%）、頭孢呋辛（100.0%）、頭孢他啶（88.0%）、頭孢噻肟（93.5%）、氨曲南（89.5%）、環(huán)丙沙星（84.5%）的耐藥率均大于75.0%；對亞胺培南的敏感率最高（92.5%），其次是阿莫西林∕克拉維酸（89.5%）、阿米卡星（81.5%）。大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs與不產(chǎn)ESBLs菌株對氨芐西林、第二代或第三代頭孢菌素類抗菌藥物、氨曲南的耐藥性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，對非β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明的耐藥性方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對阿莫西林∕克拉維酸、亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素的耐藥性比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表2 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在標本中的分布情況

表3 與產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌引起的感染相關的人口統(tǒng)計學因素[n（%）]

表4 產(chǎn)ESBLs與不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率比較[n（%）]

3 討 論

本院從2015—2017年臨床各類標本中共分離出1 826株腸桿菌科細菌，其中，檢出549株產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs率為44.3%，高于孟祥紅等[1]報道的42.88%，但低于林倍州等[2]報道的54.7%；肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率為21.5%，高于郭燕菊等[3]報道的17.8%，但低于李娟等[4]報道的29.3%。由此可見，產(chǎn)ESBLs菌株在不同地區(qū)的檢出率有差異性。

本調(diào)查結(jié)果顯示，尿液是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的主要標本來源（42.4%），與 OBENG-NKRUMAH等[5]報道的結(jié)果基本一致。正因為大腸埃希菌是尿路感染的主要致病菌，臨床不合理地使用抗生素，從而導致產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌等多重耐藥菌的產(chǎn)生。此外，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的女性患者明顯多于男性，其他研究中也有相關的報道[6]。既往使用第二代或第三代頭孢菌素類抗菌藥物與大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs有相關性，頻繁地使用此類抗菌藥物可能導致病原菌產(chǎn)生ESBLs，在其他的研究中也有報道[6-7]。有研究報道，患有嚴重的疾病、重癥監(jiān)護病房（ICU）長期住院患者或進行侵入性尿道檢查等也是發(fā)生產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險因素[7]。因此，為了防止產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的傳播、控制感染，應注意以下幾個方面：（1）確保醫(yī)護人員的手部衛(wèi)生；（2）定期消毒或滅菌醫(yī)療器械；（3）防止病原菌在環(huán)境中的定殖。

本資料中，大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株對青霉素類抗菌藥物氨芐西林的耐藥率為100.0%，對頭孢菌素類和單環(huán) β-內(nèi)酰胺類氨曲南的耐藥率為88.0%～100.0%，與不產(chǎn)ESBLs菌株對這些藥物的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這是因為ESBLs可以分解青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等抗菌藥物，使其對病原菌無效或?qū)е露嘀啬退幘漠a(chǎn)生。第二、三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的廣泛應用是導致產(chǎn)ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的危險因素。本調(diào)查結(jié)果顯示，大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株與不產(chǎn)ESBLs菌株對阿莫西林∕克拉維酸的耐藥率基本相同，因為克拉維酸是ESBLs的抑制劑。但產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對喹諾酮類環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率也高于不產(chǎn)ESBLs菌株，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，產(chǎn)-ESBLs菌株除對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物高耐藥外，對喹諾酮類抗菌藥物耐藥率也較高。有研究發(fā)現(xiàn)，攜帶編碼ESBLs的質(zhì)?；蚱渌梢苿舆z傳元件往往同時攜帶喹諾酮類抗菌藥物等的耐藥基因[8]，同時，病原菌攜帶的qnr基因能保護DNA免于與回旋酶和拓撲異構(gòu)酶結(jié)合，從而導致產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物耐藥[9]。此外，復方新諾明、氨曲南、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等藥物的耐藥基因常在不同菌株間同時傳播[10]，從而導致多重耐藥菌的產(chǎn)生。碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南（7.5%）對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率最低，阿米卡星（18.5%）對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率也小于25.0%，與OBENG-NKRUMAH等[5]報道一致，但高于BRIONGOSFIGUERO等[11]的報道。故碳青霉烯類可以作為治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的理想藥物[8]。

有研究報道，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的毒力和轉(zhuǎn)移能力與不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌可能相同，甚至更低，但由于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物有多重耐藥性，原來的治療措施是不充足的，且反而可能引起嚴重的疾病[12]。

綜上所述，及時采集標本進行細菌鑒定、常規(guī)地檢測ESBLs并進行藥敏試驗分析，對指導臨床醫(yī)生選擇適當?shù)目咕幬?、控制醫(yī)院感染具有重要的意義。