楊 蕾，王 兆，陳微微，溫建立，王遠方，唐洪波，喻守佳，劉 微，唐春春（遵義市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州563000）

目前，經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療（HHFNC）是國際上應(yīng)用較為廣泛、國內(nèi)逐漸開展的一種全新的無創(chuàng)輔助呼吸支持模式，主要通過提供濃度精確、經(jīng)加溫濕化、滿足患者流速需求的氧氣進行呼吸治療[1]。心臟瓣膜置換術(shù)后患者心肺儲備功能較差，撤離呼吸機、拔出氣管插管后易因肺不張、撤機后肺水腫、咳嗽無力、低心排血量綜合征等原因造成的術(shù)后呼吸功能不全，常規(guī)氧療常常無法有效改善呼吸功能不全，但又未達到有創(chuàng)機械通氣指征，部分患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療有效，但存在多種因素會導(dǎo)致無創(chuàng)通氣的不耐受。HHFNC由于能有效并迅速地改善患者氧合，糾正低氧血癥，并且有吸入氣體的加溫濕化功能，使其具有良好的舒適性和耐受性，使之在心臟術(shù)后撤離呼吸機患者中逐漸成為除NPPV外的另一種選擇[2]。本研究通過與常規(guī)氧療比較，探討HHFNC在心臟換瓣術(shù)后撤離呼吸機后序貫應(yīng)用的有效性及優(yōu)勢?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遵義市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）2015年2月1日至2018年2月1日收治的行心臟瓣膜置換術(shù)后撤離有創(chuàng)機械通氣患者138例作為研究對象，其中男88例，女50例；年齡41～65歲，平均（45.6±3.7）歲。將患者隨機分為序貫組（68例）和傳統(tǒng)吸氧組（70例）。納入標準：換瓣術(shù)后患者撤離呼吸機，神志清楚，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，動脈血氣分析結(jié)果符合下述條件：氧分壓（PaO2）60～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧合指數(shù)（OI）≥ 200，二氧化碳分壓（Pa-CO2）30～50 mm Hg，平均動脈壓（MAP）≥ 65 mm Hg[3]。排除標準：（1）多器官功能衰竭；（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（3）意識水平降低致自主呼吸受影響。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者轉(zhuǎn)入ICU后先給予有創(chuàng)機械通氣至患者神志轉(zhuǎn)清、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)，通過自主呼吸試驗及氣囊漏氣試驗，OI≥200，胸部X線片顯示肺部浸潤影小于1∕3肺野，術(shù)后心臟彩色多普勒超聲顯示心室射血分數(shù)（EF）＞45%。序貫組患者撤離呼吸機后立即使用HHFNC，該系統(tǒng)由新西蘭Fisher＆Paykel公司生產(chǎn)，整套裝置包括空氧混合器、MR 850濕化器及專用呼吸管路，氣體流量5～60 L∕min，加溫至37℃；傳統(tǒng)吸氧組采用經(jīng)濕化瓶面罩或雙鼻道給氧治療。兩組均持續(xù)觀察72 h，根據(jù)患者的血氣分析結(jié)果調(diào)整吸入氧濃度，維持PaO280～100 mmHg，脈搏血氧飽和度（SpO2）90%～98%。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組ICU住院時間、機械通氣時間、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、序貫性器官功能衰竭評價（SOFA）評分、48 h再次插管率、48 h重返 ICU 率、呼吸頻率（RR）、PaO2、Pa-CO2、OI、乳酸清除率（Lac）、28 d 病死率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較 兩組患者的平均年齡、性別、術(shù)前心功能（EF值）、瓣膜置換數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者預(yù)后指標比較 兩組ICU住院時間、APACHEⅡ、SOFA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后指標比較

2.3 兩組患者撤離呼吸機后24 h生理及血氣分析指標比較 撤機后24 h，序貫組生理及血氣指標改善較傳統(tǒng)吸氧組更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者撤離呼吸機后24 h生理及血氣分析指標比較（±s）

表3 兩組患者撤離呼吸機后24 h生理及血氣分析指標比較（±s）

注：-表示無此項

組別序貫組傳統(tǒng)吸氧組P n 68 70-RR（次∕分）18±2 26±3 0.016 PaO2（mm Hg）105.3±9.5 80.8±6.3 0.035 PaCO2（mm Hg）36.6±5.8 45.2±6.7 0.042 OI 286±52 223±45 0.026

2.4 兩組患者機械通氣時間、不良事件及Lac等指標比較 序貫組患者機械通氣時間、48 h再次插管率、48 h重返ICU率均小于傳統(tǒng)吸氧組，而Lac高于傳統(tǒng)吸氧組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者機械通氣時間、不良事件及Lac等指標比較

3 討 論

患嚴重心臟瓣膜疾病需要外科手術(shù)干預(yù)的患者一般為中老年人，且其心功能存在一定程度損害，在全身麻醉體外循環(huán)支持下，術(shù)后患者均需要轉(zhuǎn)ICU行一段時間有創(chuàng)機械通氣，待神志清楚，MAP≥65 mm Hg，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，血管活性藥物逐漸調(diào)整至安全范圍，PaO2、OI、PaCO2值均在可接受范圍，胸部X線片顯示無明顯浸潤或肺不張時考慮撤離呼吸機、拔出氣管插管[4]，既往國內(nèi)多采用面罩或雙鼻道等常規(guī)吸氧配合霧化治療促進患者心肺功能恢復(fù)，但因患者大多在心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用麻醉肌肉松弛藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后通常有輕度的呼吸抑制及呼吸肌力的減退，術(shù)后患者手術(shù)區(qū)域特別是胸部切口的疼痛，常常造成患者限制呼吸，術(shù)后心臟功能不全、心輸出量降低造成臟器低灌注，影響肺通氣及換氣功能，誘發(fā)低氧血癥，故部分患者撤離呼吸機、拔出氣管插管后逐漸出現(xiàn)呼吸功能不全、肺不張等并發(fā)癥，嚴重者需要進行無創(chuàng)機械通氣，甚至再次氣管插管后行有創(chuàng)機械通氣。近年來，HHFNC已成功應(yīng)用于兒童及新生兒輕、中度呼吸功能不全，其在成人ICU領(lǐng)域也開始嶄露頭角，特別是在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、外科術(shù)后呼吸功能不全、ICU中計劃拔管后存在較高復(fù)插風(fēng)險患者或因患者因素不愿意行有創(chuàng)機械通氣或不耐受無創(chuàng)機械通氣者等領(lǐng)域均有成功病例報道[5]。

HHFNC能提供氣流量0～60 L∕min，吸入氧濃度可調(diào)21%～100%，溫度可調(diào)至37℃，相對濕度100%的氣體，通過加熱的單回路管路給予經(jīng)過加溫、加濕的氧氣，與其他氧療裝置相比，HFNC更舒適，其原因在于對氣流加熱、加濕，且鼻導(dǎo)管界面較小，由于氣流量可以設(shè)置為超過多數(shù)呼吸功能衰竭患者的吸氣峰流量水平，從而限制空氣的吸入，通過真實地吸入氧濃度實現(xiàn)對患者的更多調(diào)控[6]。另外，HHFNC也有很多其他重要的生理學(xué)效應(yīng)，包括產(chǎn)生流量依賴性持續(xù)氣道正壓，因上氣道沖刷作用減少無效腔，同時高流量氧療能夠持續(xù)清除CO2[7]，這一變化并未影響到其他呼吸參數(shù)及血壓。ICU住院時間及病死率的顯著變化，可能與HHFNC較好的舒適性可增加患者依從性，同時減少解剖腔改善肺泡通氣量，增加胸腹呼吸運動協(xié)調(diào)性有關(guān)。此外，在較好的溫度及濕度下，痰液可自主咳出，減少痰痂形成，從而降低氣道阻力。呼吸做功效率的提高抵消了OI較無創(chuàng)通氣（NIV）低的影響[8]。

本研究結(jié)果顯示，心臟換瓣術(shù)后患者脫機后序貫應(yīng)用HHFNC可使機械通氣時間、48 h再次插管率、48 h重返ICU率、呼吸頻率均低于傳統(tǒng)吸氧組，而OI、Lac均高于傳統(tǒng)吸氧組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可使患者更加安全地轉(zhuǎn)出ICU及降低不良事件的發(fā)生率，HHFNC治療讓心臟瓣膜置換術(shù)后患者在有創(chuàng)通氣和普通氧療之間有了更科學(xué)的過渡，這一現(xiàn)象能夠從某種程度上證明，對于換瓣術(shù)后撤離呼吸機的患者，HHFNC治療可以成為一種具有實用價值的無創(chuàng)輔助呼吸手段，具有較好的應(yīng)用前景[9]。兩組ICU住院時間、APACHEⅡ、SOFA評分等3項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。原因可能是影響換瓣術(shù)后康復(fù)時間的主要因素為心功能的恢復(fù)情況，而不是呼吸功能，單純的呼吸功能在影響換瓣術(shù)后康復(fù)情況的諸多因素中居于從屬地位。HHFNC無其他并發(fā)癥且耐受性較好，因此提出HHFNC可作為心臟外科手術(shù)患者拔管后的有效序貫治療措施[10]。

與傳統(tǒng)氧療方式相比，HHFNC可通過設(shè)定使氣體流量高于患者吸氣峰流速，由于在吸氣過程中不會吸入周圍空氣，該類設(shè)備能夠為患者提供穩(wěn)定的吸入氧濃度[11]。除此之外，由于較高的流量，還可減少鼻咽部無效腔、提供低水平的正壓，在一定程度上同樣具有開放肺泡、促進通氣的效果。HHFNC設(shè)備具有可濕化、氧濃度實時監(jiān)測的特點，在改善氣道黏膜清除功能、提高舒適度及精確氧濃度方面也具有一定優(yōu)勢[12]。作為氧療家族的后起之秀，HHFNC的臨床應(yīng)用已相當(dāng)廣泛[13]。有研究已經(jīng)證實，有創(chuàng)通氣患者撤機拔管后應(yīng)用HHFNC可以改善OI、減少CO2潴留[14]。本科HHFNC技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用了較長時間。對于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心功能不全、不耐受NIV的呼吸衰竭、有創(chuàng)通氣拔管撤機后的患者，HHFNC的應(yīng)用在改善OI和減少CO2潴留等方面均獲得了較滿意的臨床效果。作者結(jié)合目前的臨床經(jīng)驗和研究結(jié)果認為，HHFNC作為一種新型的氧療措施，在一定程度上可以替代NIV及文丘里裝置等傳統(tǒng)氧療方式，具有較廣泛的應(yīng)用前景，也非常值得醫(yī)務(wù)工作者進一步關(guān)注。本研究結(jié)論與近年來國外在成人急性低氧性呼吸衰竭中運用NHFNC結(jié)論一致[15]，但本次研究為單中心、小樣本且在特定人群中的臨床研究，還需多中心、擴大樣本量進一步觀察HHFNC的療效。