曹艷平，隋洪婷，潘 猛，曲寶聚，樸紅心（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林延吉133000）

肝癌（HCC）是我國常見的惡性腫瘤之一，已躍居世界惡性腫瘤致死病因第2位[1]。中國每年約有38.3萬人病死于 HCC，約占全球的 51%[2]。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染是引起HCC的主要危險因素之一[3]，與由2種肝炎病毒所引起的持續(xù)活動性肝炎和肝纖維化密切相關(guān)[4]。從《2015中國腫瘤登記年報》的中國癌癥分布情況結(jié)果顯示，處于東南沿海及東北地區(qū)是全國HCC的高發(fā)地區(qū)，其中吉林省延邊州發(fā)病率位居吉林省丙型肝炎發(fā)病率的首位，且明顯高于全國同期發(fā)病率[5]。本文回顧性分析延邊地區(qū)HBV、HCV不同病毒感染及非病毒感染HCC患者的臨床實驗指標(biāo)，以探討其在HBV和HCV感染相關(guān)性HCC中的變化差異及預(yù)后價值，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析延邊大學(xué)附屬醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)，檢索2000—2016年本院收治的原發(fā)性HCC患者3 767例，按照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》及排除合并人類免疫獲得性病毒（HIV）等其他病毒感染、伴酒精性及脂肪性肝病、糖尿病、白血病及伴有其他惡性腫瘤患者，本研究共納入2 634例，其中HBV-HCC組 1 099例，HCV-HCC組 1 170例，HBV∕HCV-HCC組 130例，非病毒感染 HCC（UV-HCC）組235例。

1.2 方法 收集所有患者的性別、年齡、血小板（PLT）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、清蛋白（ALB）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、空腹血糖（GLU）指標(biāo)數(shù)據(jù)。所有指標(biāo)檢測均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。Hb指標(biāo)檢測使用希森美康XE-2100全自動血液分析儀；PT、INR指標(biāo)檢測使用法國STAGO全自動血凝儀；ALT、AST、ALB、GGT、TBIL、BUN、CRE、GLU 指標(biāo)檢測使用羅氏分析儀CobasE702。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，方差齊性檢驗采用Levence法；相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析；計量資料以或中位數(shù)表示，非正態(tài)分布資料多組間均數(shù)比較采用Kruskal-WallisH法檢驗，多組均數(shù)間的兩兩比較采用Nemenyi法，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的一般資料情況 四組PLT、Hb、PT、INR、AST、ALT、ALB、GGT、TBIL 指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而四組 BUN、CREA 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 四組各指標(biāo)多重比較 多重比較顯示，PLT水平在UV-HCC組均高于HBV-HCC組、HCV-HCC組及HBV∕HCV-HCC 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；HBV-HCC組高于HCV-HCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其余組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖1A）。Hb水平在 HBV-HCC組中顯著高于HCV-HCC組及UV-HCC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其余組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖1B）。HBV-HCC 組、HCV-HCC 組及 HBV∕HCV-HCC組PT、INR、ALT水平均高于UV-HCC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其余組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖1C、D、F）。HBV-HCC 組 AST 水平高于UV-HCC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（圖1E）。HCV-HCC組ALB、GGT水平均低于HBV-HCC組、UV-HCC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其余組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖1G、H）。UV-HCC 組TBIL水平較HBV-HCC組、HCV-HCC組均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其余組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖1I）。HCV-HCC 組 GLU 水平高于 HBV-HCC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；其余組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖1J。

表1 四組患者一般情況比較

圖1 常規(guī)原比例分布情況

2.3 不同臨床指標(biāo)在不同病因HCC中的預(yù)后價值比較 各指標(biāo)通過與終末期肝病模型（MELD）評分進(jìn)行Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，所有HCC組中PT、INR、AST、ALT、GGT、TBIL、CREA 指標(biāo)與 MELD 評分均存在顯著相關(guān)性，其中HBV-HCC組AST、ALT、GGT與MELD評分均存在顯著相關(guān)性（r=0.761、0.514、0.938，P＜0.001）；HCV-HCC 組 PT、INR、TBIL、CREA 與 MELD評分存在顯著相關(guān)性（r=0.561、0.577、0.691、0.606，P＜0.001）；HBV∕HCV-HCC 組 INR、TBIL、CREA 與 MELD評分顯著相關(guān)性（r=0.622、0.653、0.661，P＜0.001）；UVHCC組INR、TBIL與MELD評分存在顯著相關(guān)性（r=0.503、0.613，P＜0.001）。{MELD 評分=3.8ln[TBIL（mg∕dL）]+11.2ln（INR）+9.6ln[CREA（mg∕dL）]+6.4（病因：膽汁性或酒精性0，其他1}。

3 討 論

不同臨床指標(biāo)在不同病因HCC患者中呈現(xiàn)不同的變化趨勢。UV-HCC組、HBV-HCC組、HCV-HCC組、HBV∕HCV-HCC 組患者在 PLT、Hb、PT、INR、AST、ALT、ALB、GGT、TBIL指標(biāo)上均存在顯著差異；而HBV-HCC、HCV-HCC與HBV∕HCV-HCC組患者在各指標(biāo)上均無顯著差異。PLT、Hb、ALB、GGT 水平在 HBV-HCC 組中均高于HCV-HCC組患者，而GLU水平低于HCV-HCC組患者；HBV、HCV-HCC組患者較非病毒感染者PLT、ALB 水平均降低，ALT、PT、INR、TBIL 指標(biāo)均升高，這些指標(biāo)的變化對臨床評估患者病情改變具有一定的指導(dǎo)意義。這些指標(biāo)在不同病因HCC的變化存在差異，但與病毒復(fù)制水平有無相關(guān)性還需要進(jìn)一步探討。

MELD評分是目前最有效的終末期肝病模型之一，在評價肝病嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后方面有重要的臨床價值。通過與MELD評分相關(guān)分析結(jié)果顯示，PT、INR、AST、ALT、GGT、TBIL、CREA 具有一定的預(yù)后價值，可以作為HCC患者預(yù)后評估的危險指標(biāo)，并且在不同病因HCC中預(yù)后價值各有不同。有研究表明，HCC患者采用根治性肝切除術(shù)后PLT與肝功能恢復(fù)密切相關(guān)，可作為術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險指標(biāo)[6]。Hb水平與HCC患者的生存時間呈正相關(guān)，Hb水平越低，患者的生活質(zhì)量越差，生存時間越短。因此，Hb水平可作為判斷HCC預(yù)后的危險因素之一[7]。但是，在本研究中未能證實PLT、Hb在HCC預(yù)后中的預(yù)測價值。有研究結(jié)果顯示，原發(fā)性HCC患者出現(xiàn)凝血功能障礙、纖溶功能亢進(jìn)，經(jīng)介入治療后減輕，但未恢復(fù)正常，凝血指標(biāo)可能作為評價預(yù)后的敏感指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果表明，PT在HCV-HCC患者中評估預(yù)后風(fēng)險的價值大于其他HCC患者，而且INR的價值由于PT、INR在HCV-HCC組、HBV∕HCV-HCC組、UV-HCC組患者中均顯示一定的預(yù)測價值，但二者在HBV-HCC評估預(yù)后中的價值均較低。

AST、ALT、GGT用于評估HBV-HCC組預(yù)后的價值均顯著優(yōu)于其他病因HCC，其中GGT與HBV-HCC預(yù)后呈高度相關(guān)性，而在其他病因HCC中僅存在極低的相關(guān)性。最近的一些研究也表明，GGT作為HCC病例的獨立預(yù)后指標(biāo)，且預(yù)后價值優(yōu)于Child-Pugh分級、MELD評分和血清甲胎蛋白（AFP）[9]。同時，有研究也顯示，GGT的預(yù)測價值優(yōu)于腫瘤數(shù)量、腫瘤大小、淋巴結(jié)侵犯、血清中性粒細(xì)胞計數(shù)（ANC）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（ALC）、AFP，并且不受酒精攝入量的影響[10]。由于MELD模型計算較為復(fù)雜，臨床上針對HBV-HCC患者可以優(yōu)先考慮使用GGT水平評估預(yù)后風(fēng)險。