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        腔鏡輔助獲取腹直肌肌瓣修復胸骨切口深部感染清創(chuàng)術后創(chuàng)面的初步嘗試

        2018-11-15 08:15:24沈禎云蔡愛兵霍小森
        中國臨床醫(yī)學 2018年5期
        關鍵詞:肌瓣直肌胸骨

        張 鵬,沈禎云,蔡愛兵,霍小森

        中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院胸心外科,北京 100012

        胸骨切口深部感染(deep sternal wound infection,DSWI)是心臟及大血管術后嚴重的并發(fā)癥之一。研究[1-2]報道,其發(fā)生率為1%~5%,而致死率可達47%。DSWI的治療較為困難,不但延長患者住院時間、增加經濟負擔,且嚴重影響患者生活質量。一旦發(fā)生DSWI,保守治療往往難以根治。目前其治療方法以徹底清創(chuàng)、組織瓣轉移填塞為主。但對于病變范圍廣、徹底清創(chuàng)術后組織缺損嚴重的患者,有時僅用胸大肌肌瓣轉移填充常不能完全滿足缺損創(chuàng)面,而須選用其他組織瓣填充,其中腹直肌肌瓣較為常用。本研究通過總結中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院應用胸大肌肌瓣聯合腹直肌肌瓣治療的5例患者,對該方法的應用效果進行初步分析。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 我院2016年8月至2017年8月應用胸大肌肌瓣聯合帶蒂腹直肌肌瓣轉移填塞治療DSWI患者 5例,均為男性,年齡45~70歲,平均(56.00±10.22)歲。其中,2例為冠脈搭橋術后感染,1例為主動脈機械瓣置換術后感染,1例為二尖瓣、主動脈瓣機械瓣置換術后感染,1例為升主動脈置換、全弓置換、術中支架植入術后感染。4例患者DSWI發(fā)生于術后1~2周,1例發(fā)生于術后4個月余。3例于當地醫(yī)院清創(chuàng)、引流、縫合多次,未獲治愈或治愈后多次復發(fā)。3例體溫高于正常,胸骨壓痛均較明顯,切口紅腫、膿性分泌物流出。胸骨浮動4例。5例患者入院后均行切口分泌物細菌培養(yǎng)檢查,結果顯示:綠膿桿菌菌血癥1例;多重耐藥鮑曼不動桿菌1例,僅對替加環(huán)素敏感。合并糖尿病2例,高血壓2例;合并術前低蛋白血癥3例,術前心功能不全2例;合并呼吸衰竭、心功能不全、腎功能不全、貧血、肥胖各1例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準,患者知情同意并簽署知情同意書。

        1.2 術前準備及治療 術前評估全身狀況,積極糾正水、電解質代謝紊亂,酸堿失衡;糾正貧血及低蛋白血癥;治療合并癥(如糖尿病患者控制血糖水平)。術前根據創(chuàng)面分泌物或血液、痰液細菌培養(yǎng)結果及藥敏試驗,給予敏感抗生素。術前行胸部CT檢查,判斷DSWI的累及范圍。深部胸骨傷口感染一旦診斷明確,應盡早開放引流,保持引流通暢,并負壓吸引,必要時0.9%氯化鈉液沖洗;勤換藥保持傷口相對清潔干燥。

        對于胸骨活動、切口裂開的患者,給予彈力胸帶外固定胸廓,以維持胸廓的穩(wěn)定性等。對于機械瓣膜置換、冠脈搭橋患者,術前3~7 d停用口服抗凝、抗血小板等藥物,改用低分子肝素橋接抗凝,術前1 d停用,并監(jiān)測凝血指標,選擇合適的手術時機。對于大血管置換術后感染嚴重、病情危重不能耐受麻醉的患者,給予術前氣管插管呼吸機輔助呼吸、血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。對于胸骨離斷多段、胸骨裂開的患者,給予胸帶外固定胸廓維持胸廓穩(wěn)定,積極傷口換藥、引流縱隔分泌物,以防止因分泌物吸收入血液而使膿毒癥加重。

        1.3 手術方法 胸骨切口徹底清創(chuàng),一期重建。胸骨正中切口梭形切除,徹底切除感染壞死皮膚、皮下組織,拆除暴露的縫線,顯露胸骨,拔除固定鋼絲,咬骨鉗咬除胸骨,清除前縱隔的分泌物及壞死組織。雙氧水、稀碘伏溶液、0.9%氯化鈉液反復沖洗創(chuàng)面。

        4例全胸骨切除并切除相連的部分肋軟骨,徹底清除病灶及失活組織;1例行胸骨次全切除,僅留胸骨柄,同時切除部分肋軟骨。3例游離兩側胸大肌之胸骨、肋骨起點,向兩側縱深游離,以向中線牽拉縫合無張力為準。在右上腹取旁正中線切口,顯露并切開腹直肌前鞘,游離腹直肌,確保走行于腹直肌和腹直肌鞘后層之間的腹壁上動脈完整;腹直肌顏色紅潤,即確認其血運良好。選擇未取乳內動脈的一側腹直肌,防止腹直肌血運不良。于臍下4~8 cm(根據胸壁缺損大小定)平面橫斷腹直肌,腹壁下動脈術中結扎離斷,防止岀血,小血管滲血時電凝止血。胸腹部切口之間做皮下隧道,將帶蒂腹直肌肌瓣翻轉向上,穿過皮下隧道,填充胸壁缺損,用1-0可吸收縫線將腹直肌與胸壁周圍軟組織縫合固定。前縱隔及胸大肌下各留置1根16號帶側孔負壓引流管,引流組織滲液(圖1)。

        2例腔鏡輔助下獲取帶蒂腹直肌肌瓣。于恥骨聯合上方水平行長約5 cm橫切口。此切口既作為腔鏡觀察孔,也作為下段腹直肌的操作切口。游離腹直肌下段,結扎腹壁下動脈,離斷腹直肌。臍上5 cm旁正中線行約5 cm縱行切口,在腔鏡輔助下用電刀及卵圓鉗向上游離腹直肌的上段,將腹直肌肌瓣經皮下隧道牽引至胸骨正中缺損創(chuàng)面。胸部處理同上(圖1)。

        圖1 開放(A)與腔鏡輔助(B)獲取右側腹直肌瓣

        1.4 術后治療 根據病情需要積極對癥治療。病情嚴重者行重癥監(jiān)護、調整心肺功能,根據藥敏結果應用抗生素、加強營養(yǎng)、增強免疫,補充白蛋白,糾正貧血,積極治療伴隨疾病。加強縱隔引流管及胸肌下引流管的管理,注意觀察引流液的性狀及量的變化,待引流液變?yōu)榈S色且24 h小于10 mL時拔除帶側孔負壓引流管。術后胸部切口胸帶加壓包扎,減少滲液,防止縱隔及皮下積血。一般胸帶固定至患者出院后1個月,防止劇烈咳嗽導致切口裂開。術后盡早下床活動,以減少下肢靜脈血栓風險。4例患者術后第1天下床活動;1例患者因呼吸衰竭、心功能不全于術前、術后呼吸機輔助呼吸,停呼吸機、拔除氣管插管后第1天下床活動。對于術前服用抗凝藥物的患者,術后無明顯出血,術后第1天即開始恢復原抗凝方案治療。

        1.5 術后隨訪 術后1~7 d每天使用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對患者進行腹部疼痛評估,同時觀察患者呼吸功能及下床活動情況。記錄腹部切口愈合情況、患者住院時間,并隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況等。

        2 結 果

        2.1 手術情況 結果(表1)顯示:5例均獲得治愈,住院15~46 d,平均住院23.8 d。腔鏡輔助獲取腹直肌肌瓣的腹部切口總長度10 cm,開放手術獲取腹直肌肌瓣的腹部切口總長度21 cm。腔鏡輔助獲取腹直肌肌瓣的手術總時間平均262.5 min,開放手術獲取腹直肌肌瓣的手術總時間平均278.7 min。術后5例患者切口均一期愈合。

        表1 兩種方式獲取腹直肌瓣效果的比較

        2.2 預 后 隨訪1~12個月,胸部及腹部切口無疼痛,無出血、腹壁疝等并發(fā)癥,無切口感染復發(fā)及死亡。術前無法停用呼吸機的患者,隨著胸廓穩(wěn)定性增加、感染源徹底清除,全身感染得到控制,呼吸功能明顯改善,機體狀況好轉,患者順利停用呼吸機、拔除氣管插管?;颊呱钯|量明顯改善,恢復正常生活及工作。

        3 討 論

        3.1 診 斷 DSWI是可危及生命的嚴重并發(fā)癥,其診斷須滿足以下條件中的至少1項:(1)縱隔組織或分泌物培養(yǎng)有微生物生長;(2)術中或組織病理檢查顯示縱隔炎;(3)術后持續(xù)胸痛、胸骨不穩(wěn)定或發(fā)熱(體溫>38℃),伴膿性縱隔引流物或從血、縱隔區(qū)分泌物培養(yǎng)出致病微生物[3]。

        3.2 誘因及分型 DSWI發(fā)病誘因較多,包括:(1)合并全身性疾病,如糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松等;(2)胸骨劈開時不對稱,胸骨對合不良、鋼絲斷裂松脫,胸骨固定不牢,胸骨血運受損(雙側乳內動脈橋);(3)胸部及縱隔異物殘留(如起搏導線、心臟補片等);(4)手術時間長,二次開胸,輸血、術后機械通氣時間長;(4)關胸不規(guī)范、術后肺部感染等[4-10]。

        目前國內對DSWI的分期及分型無統(tǒng)一標準。Pairolero等[11]根據切口感染發(fā)生的時間,將感染切口分為3種類型。Ⅰ型:感染發(fā)生在術后最初幾天內,包括早期切口裂開,伴或不伴胸骨不穩(wěn)定,切口有血清漿液性引流液,無蜂窩織炎和胸骨骨髓炎;Ⅱ型:感染發(fā)生在最初幾周內,切口有引流液、蜂窩織炎,縱隔膿性分泌物和細菌培養(yǎng)陽性;Ⅲ型:感染發(fā)生在術后幾個月或幾年內,表現為慢性引流竇道、局部蜂窩織炎或異物,少有縱隔炎表現。

        本研究中4例患者DSWI發(fā)生于術后1~2周。4例患者合并糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病等;存在手術胸骨劈開時胸骨不對稱,胸骨對合不良、鋼絲斷裂松脫,胸骨固定不牢,術后合并肺部感染或呼吸機使用時間長等。其中1例手術時間長,術中大量出血、輸血;1例心臟瓣膜置換術后患者DSWI發(fā)生于術后4個月,屬于上述Ⅲ型,感染可能與胸骨劈開兩側不均衡、胸骨橫斷而導致胸骨不穩(wěn)定,造成胸骨不愈合有關。

        3.3 治 療

        3.3.1 方法及組織瓣 DSWI治療較難,主要包括保守治療和手術治療。其中,保守治療(消毒換藥+引流+藥物)費時費力且通常不能達到根治的效果,愈合后復發(fā)率高。因此,手術成為近年來治療DSWI的主要手段。但目前缺乏統(tǒng)一的DSWI手術治療規(guī)范,醫(yī)師多根據自己的臨床經驗選擇手術方案[12-14]。

        目前手術治療的主要原則是徹底清創(chuàng),包括壞死組織、分泌物及各種異物(縫線、骨蠟、起搏導線等),然后對創(chuàng)面行組織瓣填塞一期重建,重建時盡量不植入異物或少植入異物。既往采用的傷口清創(chuàng)、鋼絲縫合或胸骨固定的方法失敗率較高,反復多次手術后傷口仍不愈合或感染多次復發(fā),導致患者因全身或多器官衰竭而死亡。DSWI時徹底清創(chuàng),即清除所有異物及變性壞死組織(包括血運差的組織,如肋軟骨),可減少術后復發(fā)機會。

        清創(chuàng)術后創(chuàng)面應用肌瓣填塞以修復缺損是手術治療中的重要環(huán)節(jié)[15]。目前組織瓣有胸大肌肌瓣、腹直肌肌瓣、背闊肌肌瓣、大網膜等。對于病變范圍廣,徹底清創(chuàng)術后組織缺損嚴重的患者,胸大肌肌瓣轉移填塞往往已不能滿足,此時腹直肌肌瓣可彌補其不足。腹直肌肌瓣血供豐富,轉移填塞創(chuàng)面后不易出現缺血壞死,同時抗感染能力強、硬度合適,且肌肉量充足,能夠填充DSWI清創(chuàng)術后的巨大組織缺損。文獻[16]報道,獲取腹直肌肌瓣轉移填塞術后5年,無腹壁疝發(fā)生。本組5例患者術后均無腹壁疝發(fā)生。

        3.3.2 腹腔鏡手術治療DSWI的優(yōu)勢 DSWI開放手術和腹腔鏡手術對感染嚴重程度、全麻耐受、腹壁狀態(tài)、術前準備要求相似。DSWI開放手術和腹腔鏡手術腹部切口均為Ⅰ類切口,因此選擇開放或腔鏡與胸骨感染創(chuàng)面大小無關。腹腔鏡器械操作簡單,切口創(chuàng)面減小、出血少,術后腹部疼痛明顯減輕,有利于改善患者術后腹式呼吸,未延長手術及麻醉時間,較開放手術存在明顯優(yōu)勢。

        綜上所述,腹直肌肌瓣是較好的填充修復材料。帶蒂腹直肌肌瓣填塞DSWI清創(chuàng)術后缺損,可明顯提高DSWI的治愈率,改善患者預后,縮短患者住院時間。帶蒂腹直肌肌瓣聯合胸大肌肌瓣填塞尤其適用于DSWI感染重、徹底清創(chuàng)后胸部缺損大的患者。與開放手術相比,腔鏡輔助技術可明顯減少患者腹部皮膚創(chuàng)傷、術后疼痛,改善患者術后腹式呼吸,促進患者康復等;而且,腔鏡輔助技術操作簡單、手術時間并無明顯增加。由于DSWI發(fā)病率較低,目前較難獲得更多的臨床數據,后續(xù)研究需進一步擴大樣本量,進而獲得更有說服力的結果。

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