楊洋，李晨，張錦，王會(huì)倉(cāng)，王克窮

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，陜西 咸陽(yáng)7120000

膽囊癌是膽道系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、起病隱匿、生長(zhǎng)速度快、惡性程度高等特征，其臨床表現(xiàn)主要為黃疸、腹痛、右上腹包塊，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響[1]。吉西他濱是一種新型抗代謝類抗腫瘤藥物，主要作用于DNA合成期的腫瘤細(xì)胞，通過(guò)干擾DNA的合成發(fā)揮抑制腫瘤生長(zhǎng)的效應(yīng)，從而發(fā)揮抗腫瘤的作用。化療是晚期膽囊癌的重要治療方法，可以直接殺傷腫瘤細(xì)胞，但化療造成的不良反應(yīng)較多，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體耐受性較差，從而給患者造成不利的影響。甲磺酸阿帕替尼是一種新型的口服酪氨酸激酶抑制藥（tyrosine kinase inhibitor，TKⅠ），為抗血管生成藥物及針對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）的分子靶向藥物，通過(guò)阻斷下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制腫瘤血管的生成和腫瘤細(xì)胞的增殖，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡[2]。本研究通過(guò)比較吉西他濱與甲磺酸阿帕替尼治療晚期膽囊癌患者的臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生率，旨在探討更好的晚期膽囊癌的治療方案，為臨床治療提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2016年1月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院確診的58例晚期膽囊癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（n=26）和對(duì)照組（n=32）。研究組患者接受甲磺酸阿帕替尼治療，對(duì)照組患者接受吉西他濱治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊癌的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組2015年膽囊癌診治指南[3]；②Child-Pugh肝功能分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；③TNM分期為Ⅲ期～Ⅳ期；④卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分≥60分；⑤預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；⑥具有可測(cè)量的實(shí)體病灶（螺旋CT掃描腫瘤直徑≥10 mm）；⑦已手術(shù)或無(wú)法手術(shù)的局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的膽囊癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確胃腸道出血傾向的患者[包括存在局部活動(dòng)性潰瘍病灶，且大便潛血（＋＋）的患者，或2個(gè)月內(nèi)有黑便、嘔血者；對(duì)于大便潛血（＋）且胃部腫瘤原發(fā)病灶未行手術(shù)切除的患者，要求對(duì)其進(jìn)行胃鏡檢查，檢查結(jié)果為潰瘍型胃癌，且主要研究者認(rèn)為可能發(fā)生消化道大出血者]；②凝血功能異常[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，ⅠNR）＞1.5、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）＞36.0 s；③伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；④4周內(nèi)參加過(guò)其他藥物臨床試驗(yàn)。研究組中，男10例，女16例；年齡46～76歲，平均（64.5±9.2）歲；化療前患者的平均KPS評(píng)分為（68.6±4.2）分；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)20例，B級(jí)6例；TNM分期：Ⅲ期10例，Ⅳ期16例。對(duì)照組中，男13例，女19例；年齡43～78歲，平均（65.2±9.6）歲；化療前患者的平均KPS評(píng)分為（68.1±5.0）分；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)10例；TNM分期：Ⅲ期14例，Ⅳ期18例。兩組患者的年齡、性別、KPS評(píng)分、肝功能Child-Pugh分級(jí)、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。全部患者對(duì)本研究均知情同意并自愿簽署知情同意書，且經(jīng)過(guò)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受吉西他濱進(jìn)行治療，于第1天靜脈滴注吉西他濱1000 mg/m2，滴注時(shí)間為30 min，以21天為1個(gè)周期，共治療2個(gè)周期；研究組患者接受甲磺酸阿帕替尼進(jìn)行治療，口服甲磺酸阿帕替尼片，每次500 mg，每天1次，飯后30 min溫水送服，以2個(gè)月為1個(gè)周期，連續(xù)口服2個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后血清中血管內(nèi)皮細(xì)胞生 長(zhǎng) 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、癌 胚 抗 原（carcinoembryonic antigen，CEA）、可溶性白細(xì)胞介素-2受體（soluble interleukin-2 receptor，sⅠL-2R）及Dickkopf-1水平。

治療2個(gè)周期后，抽取全部患者的清晨肘靜脈血3 ml，以3000 r/min離心10 min，提取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELⅠSA）檢測(cè) sⅠL-2R、Dickkopf-1 水平。試劑盒購(gòu)于上海西唐生物科技有限公司。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CEA、VEGF水平，試劑盒購(gòu)于中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司。具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

比較兩組患者的近期臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況和生存時(shí)間。臨床療效參照實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECⅠST）[4]進(jìn)行評(píng)定：①完全緩解（complete response，CR），可見病灶完全消失，維持1個(gè)月以上；②部分緩解（partial response，PR），腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小≥50%；③疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小＜50%，增大＜25%；④疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），患者出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)病灶的腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積增大≥25%。不良反應(yīng)參照WHO不良反應(yīng)5級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：0級(jí)，無(wú)不良反應(yīng)；1級(jí)，輕度不良反應(yīng)；2級(jí)，中度不良反應(yīng)；3級(jí)，重度不良反應(yīng)；4級(jí)，合并嚴(yán)重的并發(fā)癥?？陀^緩解率（response rate，RR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%；疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪觀察（主要通過(guò)患者到門診接受檢查、電話等方式，隨訪時(shí)間為1年），記錄兩組患者的生存時(shí)間，并對(duì)兩組患者進(jìn)行生存分析。比較兩組患者的1年生存率。1年生存率定義為隨訪患者第1年末的累積生存比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

研究組患者的RR、DCR分別為34.6%（9/26）、92.3%（24/26），對(duì)照組患者的 RR、DCR 分別為18.8%（6/32）、81.2%（26/32）。兩組患者的 RR、DCR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.883、0.170，P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[ n（%）]

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

治療前，兩組患者的血清VEGF、CEA、sⅠL-2R、Dickkopf-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者的血清VEGF、CEA、sⅠL-2R、Dickkopf-1水平均低于對(duì)照組患者，且兩組患者的血清VEGF、CEA、sⅠL-2R、Dickkopf-1水平均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（± s）

表2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較（± s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與治療后對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo)VEGF（ng/ml）對(duì)照組（n=32）研究組（n=26）CEA（ng/ml）592.0±114.5 358.4±85.6a 33.2±13.7 20.1±9.5a sⅠL-2R（ⅠU/ml）Dickkopf-1（ng/ml）時(shí)間點(diǎn)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后744.1±126.7 642.8±108.1a 2.30±0.48 1.90±0.43a 587.6±108.9 297.1±74.2a b 34.8±12.1 14.9±6.2a b 752.4±139.5 557.2±96.7a b 2.41±0.42 1.57±0.39a b

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者惡心嘔吐、腹瀉、骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者手足綜合征、蛋白尿、血壓升高的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[ n（%）]

2.4 生存情況的比較

對(duì)兩組患者均隨訪1年，兩組均無(wú)患者失訪。其中，研究組患者死亡10例，患者的1年生存率為61.5%（16/26）；對(duì)照組患者死亡16例，患者的1年生存率為50.0%（16/32）。兩組患者的1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.772，P=0.380）。研究組患者的中位生存時(shí)間為10.0個(gè)月（95%CⅠ：6.2～12.0），長(zhǎng)于對(duì)照組患者的 8.0個(gè)月（95%CⅠ：4.5～11.0），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[Log Rank（Mantel-Cox）=3.968，P=0.048]。

3 討論

膽囊癌作為臨床常見的膽管惡性腫瘤，常伴有膽囊結(jié)石，若不及時(shí)治療則會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命安全[6]。由于膽囊癌缺乏特異性癥狀，早期診斷率較低，大部分患者就診時(shí)已處于晚期，腫瘤細(xì)胞已侵襲漿膜出現(xiàn)肝臟、腹膜等多處播散性轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增加了臨床治療難度[7]。吉西他濱是一種新型的人工合成嘧啶類核苷類似物，進(jìn)入機(jī)體后主要經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為二磷酸與三磷酸核苷，對(duì)核苷酸還原酶活性進(jìn)行有效控制，切斷DNA復(fù)制，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用吉西他濱的患者機(jī)體不耐受，易誘發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[9]，因此，本研究采用甲磺酸阿帕替尼對(duì)26例晚期膽囊癌患者進(jìn)行治療，以提高治療效果。

甲磺酸阿帕替尼作為一種小分子TKⅠ，能夠高度選擇性地競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞內(nèi)VEGFR2的ATP結(jié)合位點(diǎn)，導(dǎo)致酪氨酸激酶激活失敗，抑制依賴VEGFR2通路的血管生成，阻斷下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移，改善患者的細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的DCR為92.3%，高于對(duì)照組患者的81.2%，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)兩組患者進(jìn)行1年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，研究組患者的1年生存率為61.5%，高于對(duì)照組患者的50.0%，但兩組患者的1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；然而，研究組患者的中位生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，本研究結(jié)果提示甲磺酸阿帕替尼治療晚期膽囊癌的效果與吉西他濱相似，均能夠抑制腫瘤的生長(zhǎng)，緩解臨床癥狀，但甲磺酸阿帕替尼更能夠延長(zhǎng)晚期膽囊癌患者的生存時(shí)間，更值得臨床應(yīng)用。

膽囊癌發(fā)病是多基因、多步驟的過(guò)程，基因的異常表達(dá)、癌基因的激活與失活均具有密切的聯(lián)系。腫瘤標(biāo)志物作為能夠反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展的物質(zhì)，可為腫瘤的早期診斷、預(yù)后評(píng)估提供重要信息[12-13]。VEGF、CEA、sⅠL-2R、Dickkopf-1作為常用于臨床檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物，在腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡、遷移過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，與膽囊癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，其水平變化在一定程度上能夠反映腫瘤的治療效果[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，研究組患者的血清VEGF、CEA、sⅠL-2R、Dickkopf-1水平均低于對(duì)照組患者（P＜0.05），其原因?yàn)榧谆撬岚⑴撂婺嶙鳛樾滦托》肿涌寡苌梢种苿?，具有較強(qiáng)的抗腫瘤活性，能夠有效控制腫瘤細(xì)胞分化，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，降低患者機(jī)體腫瘤標(biāo)志物水平。

為進(jìn)一步明確甲磺酸阿帕替尼的治療效果，本研究對(duì)比分析了兩組患者治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率，結(jié)果顯示，兩組患者惡心嘔吐、腹瀉、骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手足綜合征、血壓升高和蛋白尿的發(fā)生率均高于對(duì)照組患者（P＜0.05），這說(shuō)明甲磺酸阿帕替尼的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)手足綜合征、蛋白尿和血壓升高，然而在臨床中，可以通過(guò)對(duì)癥處理等方式緩解患者的臨床癥狀，使患者能夠耐受以繼續(xù)進(jìn)行治療。

本研究創(chuàng)新性突破傳統(tǒng)的化療方案，引入分子靶向抗腫瘤藥物，同時(shí)以吉西他濱為對(duì)照，通過(guò)臨床療效、腫瘤標(biāo)志物水平、不良反應(yīng)發(fā)生率、1年生存率等多方面證實(shí)甲磺酸阿帕替尼在晚期膽囊癌中的治療效果。但本研究對(duì)甲磺酸阿帕替尼口服劑量的使用、患者遠(yuǎn)期療效、生活質(zhì)量等方面觀察不足，有待于加大樣本量及延長(zhǎng)觀察時(shí)間以進(jìn)一步深入分析。

綜上所述，甲磺酸阿帕替尼治療晚期膽囊癌的效果與吉西他濱相似，均能夠降低晚期膽囊癌患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平，但對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。