黃藝生，林小妹，池金金

解放軍福州總醫(yī)院醫(yī)學影像中心，福州3500250

腎嗜酸細胞腺瘤（renal oncocytoma，RO）是一種比較少見的腎臟良性腫瘤，占所有腎臟腫瘤的3%～7%[1]，各年齡段均可發(fā)病，但發(fā)病高峰一般在50～70歲，男性發(fā)病率高于女性，男女發(fā)病率比例為1∶（2～3）。RO缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。RO與腎嫌色細胞癌之間的的影像學表現(xiàn)鑒別較為困難，且其在組織學形態(tài)上與腎嫌色細胞癌、富含嗜酸細胞的透明細胞癌鑒別困難，在臨床上常常會被誤診為腎癌而行根治性腎臟切除術(shù)。因此，準確的術(shù)前影像學診斷對指導RO手術(shù)治療具有極為重要的意義。本研究回顧性分析23例經(jīng)手術(shù)病理確診的RO患者的影像學資料、病理學資料及診療情況，旨在為RO的影像學診斷及臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2017年5月于解放軍福州總醫(yī)院就診的經(jīng)術(shù)后病理證實的RO患者23例，共24個病灶，其中1例患者左腎有2個病灶。23例RO患者中，男11例，女12例；年齡36～71歲，平均（54.65±10.68）歲；病灶位置：左腎15個，右腎9個；確診方式：于體檢時發(fā)現(xiàn)21例，因腹部腫物就診時發(fā)現(xiàn)1例，因血尿就診時發(fā)現(xiàn)1例；檢查方式：計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查17例，磁共振（magnetic resonance，MR）檢查1例，CT+MR檢查3例，CT+正電子發(fā)射斷層顯像（positron emission tomography，PET）/CT檢查1例，CT+MR+PET/CT檢查1例。

1.2 檢查方法

CT檢查采用 PHⅠLⅠPS 64排或256層螺旋CT以及相配套的高壓注射器，進行平掃及多期增強掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mAs，掃描層厚5.0 mm，重建層厚1.0 mm，經(jīng)右肘靜脈團注非離子型對比劑碘帕醇（300 mgⅠ/ml），對比劑總量60～80 ml，注射流率為3 ml/s，對比劑注射后24、55、180 s分別行皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期、排泄期掃描。

MR檢查采用西門子Skyra 3.0T MR成像系統(tǒng)或西門子Trio 3.0T MR成像系統(tǒng)。軸位T2WⅠ：重復時間（repetition time，TR）4500 ms，回波時間（echo time，TE）120 ms，矩陣 320×320，視野（field of view，F(xiàn)OV）380 mm×380 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm；軸位T2WⅠ-FS：TR 4500 ms，TE 80 ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm；軸位DWⅠ：TR 4000 ms，TE 73 ms，矩陣192×144，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm，b值分別為0、50、800 s/mm2；軸位T1WⅠVibe序列：TR 3 ms，TE 1.25 ms，矩陣320×256，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm，層厚2.5 mm，翻轉(zhuǎn)角度9°。平掃后采用高壓注射器經(jīng)右肘靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 ml/kg，注射流率為2 ml/s，對比劑注射后行多期增強掃描。

PET/CT檢查采用GE Discovery Light Speed PET/CT，靜脈注射18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG）0.11 mCi/kg，平靜休息45～60 min后，行全身PET/CT檢查。CT管電壓120 kV，管電流240 mAs，掃描層厚5.0 mm，重建層厚1.25 mm，18F-FDG PET、CT和18F-FDG PET/CT融合圖像行多軸位、冠狀面、矢狀面掃描。

1.3 影像分析

由2名工作10年以上的影像診斷醫(yī)師共同對患者的CT、MR及PET/CT影像資料進行綜合閱片并進行分析，重點分析病變的發(fā)生部位、形態(tài)、大小、邊界、生長方式、密度、MR各掃描序列病灶的信號強度、增強掃描各期的強化表現(xiàn)以及最大標準化攝取值（standardized uptake values，SUV），觀察病灶有無瘢痕、鈣化、出血、囊變等特征，以及有無腎周組織侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。

1.4 病理分析

對切除的腫瘤組織進行大體、鏡下病理檢查和免疫組織化學檢查，分析腫瘤的病理表現(xiàn)，并總結(jié)其病理學特征。

2 結(jié)果

2.1 CT影像表現(xiàn)

23例RO患者中，有22例患者行CT檢查，共檢出23個病灶，腫瘤多數(shù)呈類圓形或團塊狀，瘤體體積最大為13.4 cm×12.0 cm×8.7 cm，最小為2 cm×2 cm×2.2 cm。平掃CT值為21～48 HU，皮髓質(zhì)期CT值為61～136 HU，實質(zhì)期CT值為68～120 HU，排泄期CT值為46～100 HU。其中腫瘤邊界清楚者17例，腫瘤邊界不清楚或欠清楚者6例；腫瘤密度方面，低密度者13例，密度不均勻者9例，高密度者1例。有8個瘤體生長突出腎輪廓外，1個瘤體鄰近腎動脈呈受壓推移改變，1例患者見腹膜后腹主動脈旁多發(fā)小淋巴結(jié)影。22例行CT檢查的患者中，有21例患者行增強CT掃描，結(jié)果顯示：所有瘤體均顯示不均勻強化，部分瘤體內(nèi)可見鈣化灶、小斑片狀或囊性壞死區(qū)（圖1）。22例患者均考慮腎臟惡性腫瘤。

2.2 MR影像表現(xiàn)

23例RO患者中，有5例患者行MR檢查，腫瘤呈類圓形或結(jié)節(jié)狀，瘤體體積最大為6.1 cm×5.1 cm×4.7 cm，最小為2.4 cm×2 cm×1.9 cm；2例患者的瘤體生長突出于腎輪廓外，1例患者的病灶突向腎盂內(nèi)生長；腫瘤邊界清楚者4例，腫瘤邊界不清楚者1例；5例病灶信號都不均勻，其中1例病灶內(nèi)有囊性分隔，1例病灶內(nèi)有出血。T2WⅠ及T2WⅠ-FS呈高低混雜信號，T1WⅠ以低信號為主，DWⅠ呈高信號4例，DWⅠ呈等低信號1例，增強掃描動脈期病灶均呈明顯不均勻強化，延遲掃描后病灶強化程度均有退出（圖2）。5例患者中，1例考慮RO，4例考慮腎臟惡性腫瘤。

圖1 52歲女性RO患者的CT圖像

圖2 62歲男性RO患者的MR圖像

2.3 PET/CT影像表現(xiàn)

23例RO患者中，有2例患者行PET/CT檢查，腫瘤均發(fā)生于腎實質(zhì)，腫瘤生長均突出腎臟輪廓，瘤體體積分別約為4.6 cm×4.5 cm×4.5 cm、2.1 cm×2 cm×2 cm。2例患者的腫瘤邊界均清楚，1例呈混雜密度。平掃CT值為21～66 HU。1例患者的PET顯像未見異常放射性濃聚，延遲顯像可見放射性濃聚，SUVmax為4.3（圖3）；另1例患者的PET可見少許放射性濃聚，延遲顯像未見異常放射性濃聚。2例患者均考慮腎臟惡性腫瘤。

圖3 63歲男性典型RO患者的PET/CT圖像

2.4 手術(shù)方法及所見

23例RO患者均接受手術(shù)治療，9例患者行保留腎單位的腫瘤切除術(shù)，其中7例患者行開放手術(shù)，2例患者行腹腔鏡手術(shù)；14例患者行腎癌根治術(shù)，其中9例患者行開放手術(shù)，5例患者行腹腔鏡手術(shù)。瘤體體積最大為10 cm×7 cm×6.5 cm，切面多呈灰褐色或灰黃色，10個腫物切面中央可見灰白色瘢痕，質(zhì)地大多中等。24個瘤體中，20個瘤體與腎臟周圍組織邊界清楚，4個瘤體與腎臟周圍組織邊界欠清；2個瘤體呈浸潤性生長，侵及腎包膜，腎盂及輸尿管斷端未見侵犯。19例患者先行腫瘤組織冰凍病理檢查后決定手術(shù)，其中冰凍病理提示腎癌者10例，醫(yī)師最終決定行腎癌根治術(shù)8例，保留腎單位手術(shù)2例；冰凍病理提示RO者9例，醫(yī)師最終決定行腎癌根治術(shù)2例，行保留腎單位手術(shù)7例。

2.5 病理檢查結(jié)果

24個瘤體的切除組織標本均進行病理檢查，均證實為RO。常規(guī)病理切片大體觀：其中1例考慮雜交性嗜酸細胞腺瘤，部分向神經(jīng)內(nèi)分泌分化（Syn陽性），腫瘤生物學行為不明，不能排除低度惡性可能。免疫組織化學染色方面，以Ki-67、Ksp-Caclherin、EMA、CD117和CKL腫瘤細胞核陽性率較高，24個瘤體檢測的抗體陽性標志物及其陽性率分別為：Ki-67，24/24（100%）；Ksp-Caclherin，7/7（100%）；EMA，3/3（100%）；CD117，12/14（86%）；CKL，9/10（90%）；CD10，11/22（50%）；E-Ca，4/5（80%）；CK7，5/22（23%）；RCC，2/19（11%）；TFE-3，1/10（10%）；Pax-2，2/2（100%）；p53，2/2（100%）；RLL，1/1（100%）；CD56，1/1（100%）；Syn，1/2（50%）；CK，1/4（25%）；CKH，1/9（11%）。

3 討論

3.1 RO的臨床特征

RO是一種少見的腎臟良性腫瘤。手術(shù)切除是目前臨床治療RO的主要方式，由于RO與腎癌、血管平滑肌肉瘤的鑒別較困難[2-7]，使得外科醫(yī)師術(shù)前決定手術(shù)方案時常常感到困惑。因此，如果能在術(shù)前明確診斷，RO患者便可以避免不必要的根治性腎切除。RO的發(fā)病年齡多在50～70歲，本組23例患者的平均年齡為（54.65±10.68）歲，男女比例為11∶12。RO一般呈單側(cè)發(fā)病，但也常有雙側(cè)發(fā)病的病例報道。在臨床表現(xiàn)方面，RO大多無明顯癥狀，多為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可因血尿、腰痛、腹部腫物而就診，本組患者中僅有1例因腹部腫物而就診，1例因血尿而就診；體格檢查時，本組患者無腎區(qū)叩擊痛等陽性體征。

3.2 RO的影像學特征

近年來，隨著CT、MR等設(shè)備的應(yīng)用，RO的檢出率逐年提升，尤其是小病灶檢出率的提升。本組患者的瘤體體積最大為13.4 cm×12.0 cm×8.7 cm，最小為2.1 cm×2.0 cm×2.2 cm。CT平掃RO一般呈較均勻的低密度，增強掃描多呈不均勻強化，且延遲期可見對比劑廓清。本組23例RO患者中，22例患者行CT檢查，其中21例患者的增強掃描均呈不均勻強化，排泄期對比劑有退出。有研究認為，RO中央有纖維瘢痕形成，若CT掃描時出現(xiàn)中央星狀瘢痕和輪輻狀強化，可提示RO的診斷[8]。但也有研究認為該結(jié)論并不可靠，輪輻狀強化和中央星狀瘢痕也是腎臟嫌色細胞癌的表現(xiàn)之一[9]。MR掃描RO在T2WⅠ大多呈高低混雜信號，在T1WⅠ以低信號為主，DWⅠ多數(shù)呈高信號，增強掃描病灶均呈明顯不均勻強化，延遲掃描后病灶強化程度均有退出。有研究者認為，RO“節(jié)段性強化逆轉(zhuǎn)”是RO的重要特征，可與腎癌相鑒別[10]。本組中有2例患者出現(xiàn)此征象，其中1例診斷為RO，另外1例診斷為腎癌。23例RO患者中，有2例患者行PET/CT檢查，該2例患者除了具備CT的特征外，PET均未見異常放射性濃聚，延遲顯像1例可見放射性濃聚，SUVmax為4.3。腎癌在PET/CT影像上多呈高代謝，而RO的PET顯像一般未見異常放射性濃聚。

3.3 手術(shù)及病理學表現(xiàn)

腎臟腫瘤的手術(shù)方式主要有單純腎腫瘤剜除術(shù)、部分腎臟切除術(shù)、腎癌根治術(shù)。外科醫(yī)師主要根據(jù)患者的臨床癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查來決定手術(shù)方案，必要時術(shù)中取活檢以再次根據(jù)冰凍病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案。RO的診斷難點不只在于缺乏典型癥狀及體征，其影像學表現(xiàn)也難以鑒別，甚至冰凍病理檢查時也無法確診。RO是一種起源于腎上皮組織的良性腫瘤，組織形態(tài)學上多表現(xiàn)為外觀呈灰褐色或棕褐色，無明顯包膜，界限大多清晰。免疫組織化學檢測結(jié)果顯示，以Ki-67、Ksp-Caclherin、EMA、CD117和CKL腫瘤細胞核陽性率較高。RO與嫌色性腎細胞癌共同起源于集合管的閏細胞，二者關(guān)系密切，免疫表達上有重疊不易鑒別，當組織形態(tài)和免疫組織化學染色難以鑒別腎嫌色細胞癌和RO時，膠體鐵染色和電鏡檢查有助于鑒別診斷[11]。

3.4 鑒別診斷

RO主要需與腎臟其他腫瘤性病變相鑒別。①腎透明細胞癌：腎透明細胞癌是腎臟最常見的一種腫瘤，它的包膜通常不完整，密度多不均勻，邊界欠清晰，出血、壞死及囊變多見，增強掃描呈速升速降型[12-14]。②腎嫌色細胞癌：T2WⅠ脂肪抑制多以低信號為主，可有出血、壞死，偶見“星芒狀”中央瘢痕，相對乏血供，增強皮質(zhì)期均勻輕度強化，髓質(zhì)期持續(xù)中度強化，延遲期廓清呈低信號，各期強化程度較RO低[15-16]。③血管平滑肌脂肪瘤：形態(tài)多樣，無包膜，邊界較清，囊變、壞死少見，當腫塊含成熟脂肪組織時，T2WⅠ抑脂序列信號減低明顯，多呈高低混雜信號，T1WⅠ反相位成熟脂肪與腫瘤組織交界區(qū)可出現(xiàn)勾邊效應(yīng)，強化形式與血管、平滑肌、脂肪含量比例有關(guān)，各成分含量不同，強化程度不同，分界較清晰[17]。

綜上所述，RO為腎皮質(zhì)少見良性腫瘤，好發(fā)于50～70歲男性，CT、MRⅠ及PET/CT表現(xiàn)為邊界清，密度低。當CT和MR增強掃描呈不均勻明顯強化，MR延遲掃描病灶強化有退出，PET未見異常放射性濃聚且腎門及腹主動脈旁未見腫大淋巴結(jié)時，RO是可供考慮的鑒別診斷之一。