程銳 曾少鞠 謝偉雄 楊明 王文

（廣東省吳川市人民醫(yī)院骨科 吳川524500）

踝關(guān)節(jié)骨折多由間接暴力引起踝部扭傷后發(fā)生，是一種常見骨折損傷，多見于青壯年[1～2]。踝關(guān)節(jié)骨折根據(jù)不同病理形態(tài)骨折機制可分為旋后內(nèi)翻型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型，還可按照骨折位置高低分為A、B、C型[3]。踝關(guān)節(jié)骨折臨床癥狀主要為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及瘀血，骨折若發(fā)生移位可出現(xiàn)踝部畸形。下脛腓韌帶復(fù)合體可對抗導(dǎo)致脛腓骨產(chǎn)生分離的外力，對維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定十分重要，有研究發(fā)現(xiàn)20%踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷，將延長恢復(fù)時間，并引起慢性疼痛[4]?；诖?，本研究選取我院收治踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者為研究對象，旨在對比分析兩種內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2017年12月收治踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者70例，按照隨機數(shù)字表法分為非剛性組及傳統(tǒng)組，各35例。非剛性組男19例，女16例；年齡21～49歲，平均（37.05±4.12）歲；左側(cè)骨折18例，右側(cè)骨折17例；交通事故16例，意外扭傷8例，墜落傷6例，運動傷5例。傳統(tǒng)組男18例，女17例；年齡22～50歲，平均（37.39±4.25）歲；左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折18例；交通事故17例，意外扭傷9例，墜落傷5例，運動傷4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床診斷，確診為踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷；新鮮骨折，閉合性骨折且單側(cè)損傷者；患者及其家屬均知情參與本研究，并自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重肝腎功能異常者；伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；伴精神疾病者；伴凝血功能障礙者；手術(shù)禁忌證者；伴心腦血管疾病者；患肢合并其他功能障礙者；病理性骨折者；伴血管或神經(jīng)損傷需手術(shù)治療者；孕婦、老人；患者下脛腓重疊距離不超過10 mm，下脛腓間隙小于6 mm。

1.3 治療方法 兩組均麻醉后行消毒鋪巾，患者呈仰臥位，采用鋼板螺釘固定后踝，腓骨下段復(fù)位骨折部位后采用鋼板內(nèi)固定，復(fù)位內(nèi)踝骨折部位后采用加壓螺釘固定，在X線機監(jiān)視下，采用Hook試驗確定下脛腓不穩(wěn)定，采用大號復(fù)位鉗保持下脛腓復(fù)位。

1.3.1 非剛性組 采用非剛性內(nèi)固定術(shù)。在腓骨上鉆骨道，做1 cm左右切口，采用牽引導(dǎo)絲將重建鋼板從腓骨側(cè)面通過骨道從脛骨側(cè)出，將鋼板固定在脛骨內(nèi)側(cè)，將縫線打結(jié)固定，在術(shù)后6周可完全負(fù)重。

1.3.2 傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定術(shù)。整復(fù)下脛腓聯(lián)合后采用皮質(zhì)骨螺釘固定。兩組患者固定完畢后，采用Hook試驗檢測下脛腓穩(wěn)定性，術(shù)后采用石膏固定3周，術(shù)后12周取出螺釘后，可完全負(fù)重。兩組術(shù)后均隨訪4個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、首次下地時間、術(shù)中操作角度、骨折愈合時間；（2）踝關(guān)節(jié)功能評估采用美國足踝外科協(xié)會（AOPAS）踝關(guān)節(jié)功能評分進行評估，分為功能、疼痛、對線評分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較無明顯差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能評分比較（分，±s）

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2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 非剛性組術(shù)中操作角度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，術(shù)后首次下地時間明顯短于傳統(tǒng)組，P＜0.01；兩組骨愈合時間、手術(shù)時間無明顯差異，P＞0.05。 見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 傳統(tǒng)組發(fā)生內(nèi)固定松動及斷裂比例高于非剛性組，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無明顯差異，P＞0.05。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

下脛腓聯(lián)合屬于微動關(guān)節(jié)，包括脛腓骨遠端及下脛腓韌帶復(fù)合體，下脛腓韌帶復(fù)合體具有保持踝穴完整性及穩(wěn)定性作用[5]。在人體正?；顒又校怩卓稍?～5°范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)，在1～3 mm距離內(nèi)前后移動，在0～2 mm距離內(nèi)內(nèi)外運動，其中2根以上韌帶損傷將造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重骨折時通常伴有下脛腓聯(lián)合損傷，若未及時治療下脛腓聯(lián)合損傷可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能喪失等不良后果[6]。因此，盡早治療下脛腓聯(lián)合損傷十分關(guān)鍵。

目前，手術(shù)治療方式有剛性固定及非剛性固定兩種。傳統(tǒng)螺釘由于其操作簡便、固定牢靠等優(yōu)點應(yīng)用較廣[7]。由于患者在進行踝關(guān)節(jié)手術(shù)后，長期未進行負(fù)重練習(xí)，易造成關(guān)節(jié)僵硬，傳統(tǒng)螺釘固定在持續(xù)應(yīng)力作用下易發(fā)生斷裂或松動，因此在術(shù)后10周左右時間取出螺釘，給患者帶來二次傷害。非剛性固定術(shù)在固定下脛腓關(guān)節(jié)后可保留其微動生理性，既可保證踝關(guān)節(jié)剛性固定，增大踝關(guān)節(jié)接觸面積，使應(yīng)力分布均勻，有效改善踝部生物力學(xué)性能，同時無需進行二次手術(shù)取出置入物，具有較大的治療優(yōu)勢。

本研究選取我院收治踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者為研究對象，分析比較兩種內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的效果。本研究結(jié)果顯示，非剛性組首次下地時間明顯短于傳統(tǒng)組，P＜0.01?？赡茉驗榉莿傂詢?nèi)固定術(shù)為彈性固定，裝置收緊后，下脛腓關(guān)節(jié)可在解剖位置自動復(fù)位，簡化操作。本研究結(jié)果表明，非剛性組術(shù)中操作角度明顯大于傳統(tǒng)組，P＜0.01。與馬騰[8]等研究結(jié)果基本一致。研究還發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)功能評分比較無明顯差異，P＞0.05。與葉永志[9]等研究結(jié)果基本相同。研究發(fā)現(xiàn)兩種內(nèi)固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但非剛性組內(nèi)固定松動及斷裂例數(shù)少于傳統(tǒng)組，可能與患者過早下床活動有關(guān)。綜上所述，采用非剛性內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷療效術(shù)中操作角度更大，有效縮短術(shù)后患者首次下地時間，利于患者恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低，具有臨床應(yīng)用價值。