陳國強(qiáng) 吳志光 龔皓 陳俊輝 鄭進(jìn)福 丘漢育 陳小龍

（廣東省豐順縣中醫(yī)院 豐順514300）

胃腸道穿孔是一類急腹癥，在外科臨床上胃、十二指腸潰瘍穿孔較為多見，若不進(jìn)行科學(xué)的治療，可能會(huì)對患者的生命造成威脅[1]。在我國常見的胃腸疾病類型中，胃、十二指腸潰瘍的發(fā)病率極高，常規(guī)藥物治療僅能短暫緩解病情，而一旦患者的胃、十二指腸潰瘍處發(fā)生深部侵蝕（由黏膜至肌層）的情況就會(huì)穿破漿膜誘發(fā)穿孔，這種情況下只能通過手術(shù)進(jìn)行治療[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)逐漸被應(yīng)用于該類疾病的治療，其臨床效果相較于傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)，優(yōu)勢明顯[3]。我院將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃、十二指腸潰瘍穿孔患者的治療中取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月～2017年9月我院收治的68例胃、十二指腸潰瘍穿孔患者作為研究對象，根據(jù)治療方式分為腹腔鏡組和開腹組，每組34例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般資料比較（±s）

表1 兩組的一般資料比較（±s）

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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 被確診為胃、十二指腸潰瘍穿孔的患者；無心肺疾病者；無感染性休克癥狀者；對本研究知情且簽署了同意書者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。于臍上部位作弧行小切口，插入氣腹針建立氣腹，充入CO2，并保持壓力為12～14 mm Hg。拔出氣腹針，后插入腹腔鏡。腹腔內(nèi)積液被吸去后，再找出合適的穿孔部位，在腹腔鏡輔助下，用可吸收線將其間斷縫合（2～3針），縫合完畢后打結(jié)，采用大網(wǎng)膜覆蓋的方式對其進(jìn)行固定后，用溫生理鹽水和滅滴靈對腹腔和盆腔進(jìn)行沖洗，最后將負(fù)壓引流管分別置于患者的盆腔和肝緣下。術(shù)后，給予三代頭孢進(jìn)行治療約5 d。

1.3.2 開腹組 采用傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。患兒實(shí)施全身麻醉后，在其上腹正中位置切開約8 cm的開口，逐層入腹，肉眼觀察下在穿孔處縫合2～3針，用大網(wǎng)膜進(jìn)行覆蓋后，再將負(fù)壓引流管分別置于其盆腔和肝緣下。術(shù)后，給予三代頭孢進(jìn)行治療約5 d。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口感染率、腹腔殘余感染率、下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間。其中腹腔殘余感染的判定需滿足下面的至少一項(xiàng)：（1）患者經(jīng)過手術(shù)治療后出現(xiàn)腹痛、腹脹且伴有發(fā)熱等體征；（2）細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)顯示患者的穿刺液和腹腔引流液為陽性；（3）影像學(xué)檢查顯示，患者腹腔內(nèi)存在局部膿腫、化膿性滲出和組織壞死等感染病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口感染率和腹腔殘余感染率比較 腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間短于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；腹腔鏡組的切口感染率和腹腔殘余感染率均低于開腹組優(yōu)秀，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。 見表2。

表2 兩組術(shù)中情況及感染率比較（±s）

表2 兩組術(shù)中情況及感染率比較（±s）

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2.2 兩組的術(shù)后恢復(fù)情況比較 腹腔鏡組的下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表 3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

表 3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，±s）

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3 討論

胃、十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)于年輕人，在外科屬于常見的急腹癥，該病多與患者的情緒緊張、不規(guī)律飲食及長時(shí)間服用非甾體類抗炎藥有關(guān)[4]?；颊叩奈?、十二指腸出現(xiàn)潰瘍穿孔時(shí)，常用外科手術(shù)進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷很大，且在手術(shù)過程中出血量較大，這對患者的術(shù)后康復(fù)十分不利。同時(shí)，發(fā)生胃十二指腸潰瘍穿孔會(huì)導(dǎo)致腹腔感染，而穿孔時(shí)間長者可引起彌漫性腹膜炎和全身中毒反應(yīng)，出現(xiàn)感染性休克，因此，術(shù)中除對穿孔進(jìn)行修補(bǔ)外，還應(yīng)沖洗腹腔并將積液吸出，這對術(shù)后毒素的排出及降低感染率起著積極的作用[5]。

隨著臨床腹腔鏡操作及縫合打結(jié)技術(shù)的改革與創(chuàng)新，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)逐漸成為胃、十二指腸潰瘍穿孔的主要治療方式[5]。腹腔鏡手術(shù)操作簡單，僅需在穿孔邊緣縫合2～3針，腹部的切口?。?個(gè)0.5～1.0 cm的切口）。四孔法在腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)中比較常用，其中觀察孔設(shè)置在臍上；主操作孔設(shè)置在劍突下，主要用于穿孔處的縫合與打結(jié)；輔助操作孔被設(shè)置在右上腹部，可發(fā)揮牽引顯露的作用；另外，操作孔設(shè)置在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，便于對結(jié)腸旁溝、腸間隙和盆腔積液的沖洗，同時(shí)，該切口還可用于放置盆腔引流管[6]。為避免在疤痕組織內(nèi)打結(jié)出現(xiàn)切割現(xiàn)象，使用可吸收線進(jìn)行修補(bǔ)間斷縫合時(shí)，需要保證進(jìn)針和出針位置位于正常組織內(nèi)[7]。在進(jìn)行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)時(shí)需要注意[8]：（1）在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)對潰瘍邊緣的組織進(jìn)行常規(guī)活檢，若穿孔部位發(fā)生在小彎側(cè)、胃竇部等部位，且病灶表現(xiàn)為腫塊型或其周圍淋巴結(jié)發(fā)生明顯腫大時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行病理檢查，以免漏診胃癌穿孔。（2）手術(shù)過程中，可將患者體位隨時(shí)改變，如在對膈進(jìn)行沖洗時(shí)，應(yīng)使其體位保持頭低足高；而在對盆腔進(jìn)行沖洗時(shí)，應(yīng)使其體位保持頭高足低。（3）術(shù)后，應(yīng)對患者繼續(xù)采取常規(guī)制酸護(hù)胃等對癥治療，并定期進(jìn)行胃鏡復(fù)查。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間短于開腹組，術(shù)中出血量少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；腹腔鏡組的切口感染率和腹腔殘余感染率均低于開腹組優(yōu)秀，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；腹腔鏡組的下床活動(dòng)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。綜上所述，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃、十二指腸潰瘍穿孔的療效確切，可明顯縮短患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。