郭鵬飛 姚玲玲

（1河南省平頂山市第一人民醫(yī)院麻醉科 平頂山467099；2河南省平頂山市第二人民醫(yī)院麻醉科 平頂山467000）

小兒因其成骨能力及自身內(nèi)塑力強(qiáng)，骨折后斷端血液循環(huán)好，及早進(jìn)行手術(shù)復(fù)位治療可促進(jìn)肢體功能較快恢復(fù)。但手術(shù)帶來的強(qiáng)烈疼痛和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，會(huì)直接影響患兒的心率和血壓變化，加上患兒心理不成熟，蘇醒期容易出現(xiàn)躁動(dòng)，影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸[1]。有研究顯示[2]，合理有效的麻醉可保證患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。七氟醚為吸入性麻醉藥物，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，誘導(dǎo)蘇醒迅速，安全性高，聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯可增強(qiáng)阻滯效果。本研究觀察臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合七氟醚吸入麻醉在小兒上肢骨折術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月 ～2017年11月我院收治的60例上肢骨折患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中男20例，女10例；年齡6～13歲，平均年齡 （7.89±2.42） 歲； 體重 15～32 kg， 平均體重（25.65±6.41）kg；平均手術(shù)時(shí)間（1.32±0.53）h。 觀察組中男19例，女11例；年齡6～12歲，平均年齡（7.84±2.60） 歲； 體重 14.5～32 kg， 平均體重（25.71±6.29）kg；平均手術(shù)時(shí)間（1.35±0.46）h。 兩組患兒的性別、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病情需行上肢切開復(fù)位固定治療者；凝血功能正常者；ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)者；患兒或家屬知情同意參與本研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)本研究用藥過敏或存在相關(guān)禁忌者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；周圍神經(jīng)病變者；患有哮喘者；患有先天性心臟病者；肝腎功能異常者；穿刺部位皮膚感染者；神經(jīng)阻滯失敗或不全者。

1.4 麻醉方法

1.4.1 對(duì)照組 采用氯胺酮聯(lián)合咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉。完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前給予阿托品（國藥準(zhǔn)字H41020324）0.02 mg/kg肌肉注射，地西泮（國藥準(zhǔn)字H12020957）0.2 mg/kg肌肉注射；入手術(shù)室前先給予氯胺酮（國藥準(zhǔn)字H35020148）4～6 mg/kg肌肉注射，入室后建立靜脈通路，靜脈輸入1～2 mg/kg氯胺酮和0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980025）維持麻醉；根據(jù)手術(shù)過程中的疼痛反射和刺激強(qiáng)度酌情追加0.5～1 mg/kg氯胺酮，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生命體征。

1.4.2 觀察組 采用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合七氟醚吸入麻醉。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，建立靜脈通路，給予7%七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20070172）+100%氧氣+50% N2O吸入，調(diào)節(jié)流量為5 L/min；患兒睫毛反射消失后，給予2 L/min的5%七氟醚+100%氧氣吸入，插入喉罩，連接麻醉機(jī)，設(shè)置半開放模式通氣閥，保留患兒自主呼吸，以2%七氟醚吸入維持麻醉，七氟醚濃度可依據(jù)患兒的反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整（濃度范圍2%～5%）；在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，進(jìn)行多點(diǎn)法注射使臂叢三干完全被麻醉藥物包繞，臂叢阻滯藥物選用鹽酸右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20090248）1 μg/kg+0.25%鹽酸羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20060137）0.3 ml/kg；術(shù)畢拔除喉罩，停止吸入七氟醚，給予面罩間斷吸氧，推入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，待Aldrete評(píng)分在9分以上時(shí)送入病房。

1.5 觀察指標(biāo) （1）麻醉效果：包括感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間、患兒蘇醒時(shí)間和麻醉誘導(dǎo)時(shí)間；（2）蘇醒期躁動(dòng)程度：采用PADE法進(jìn)行評(píng)估，PADE評(píng)分在10分以上表明患兒存在躁動(dòng)，15分以上為重度躁動(dòng)；（3）術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度：采用VAS疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈；（4）術(shù)后4 h內(nèi)鎮(zhèn)靜狀態(tài)：采用Ramsay評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，若Ramsay評(píng)分在5分以上，則表明鎮(zhèn)靜過度；（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況；（6）補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的使用情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距），即M（Q）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組的感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間均長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的蘇醒時(shí)間和麻醉誘導(dǎo)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。 見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

?

2.2 兩組蘇醒期躁動(dòng)程度、術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分、疼痛程度評(píng)分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 觀察組的蘇醒期躁動(dòng)程度、術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分、疼痛程度評(píng)分及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2、表3。

表2 兩組蘇醒期躁動(dòng)程度比較[M（Q）]

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)、疼痛程度評(píng)分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)、疼痛程度評(píng)分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較（±s）

注：與對(duì)照組相比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

傳統(tǒng)氯胺酮麻醉在小兒上肢骨折手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果確切，但氯胺酮可興奮交感神經(jīng)，對(duì)心肌產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，增加兒茶酚胺水平，興奮心血管，使患兒心率加快，血壓升高，導(dǎo)致其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。而且氯胺酮作用維持時(shí)間較短，若手術(shù)時(shí)間較長，需多次追加劑量才可達(dá)到手術(shù)麻醉需求，進(jìn)而容易導(dǎo)致給藥量過大，不良反應(yīng)增加，嚴(yán)重者可引起呼吸抑制甚至呼吸驟停[4]。

臂叢神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，并使其支配的區(qū)域發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的一種新興麻醉技術(shù)，穿刺位置為肌間溝，定位準(zhǔn)確性及安全性較高。此外，還能夠?qū)︶樇馕恢眠M(jìn)行直接調(diào)整，使麻醉藥物盡可能地在神經(jīng)束周圍浸潤，有效縮短麻醉起效時(shí)間，操作簡單，容易控制[5]。但臂叢血管為多腔結(jié)構(gòu)，外圍有一層結(jié)締組織薄鞘，加之患兒心理不成熟，術(shù)中配合度低，單用臂叢神經(jīng)阻滯無法達(dá)到手術(shù)要求，需結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行干預(yù)。七氟醚是一種氣體麻醉藥物，具有無惡味、誘導(dǎo)迅速和麻醉深度易掌控等特點(diǎn)，麻醉起效快，吸入1 min左右即可發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，且對(duì)患兒呼吸道刺激小，不增加口腔及氣道分泌物，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小[6]。臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合七氟醚麻醉，不僅可以減少麻醉藥物的使用劑量，充分發(fā)揮神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)，減少圍術(shù)期內(nèi)部不良反應(yīng)的發(fā)生，還可縮短患兒的術(shù)后蘇醒時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間均長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的蘇醒時(shí)間和麻醉誘導(dǎo)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的蘇醒期躁動(dòng)程度、術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分、疼痛程度評(píng)分及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合七氟醚吸入麻醉在小兒上肢骨折術(shù)中的應(yīng)用效果確切，可縮短患兒的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)少，安全性較高。