方亮 蔡穎璋 賴榮斌 林夕和

（廣東省中山市人民醫(yī)院 中山528400）

腰椎退變性節(jié)段失穩(wěn)是中老年人群中的一種常見疾患，正常人體的腰椎穩(wěn)定性系由內(nèi)源性穩(wěn)定（包括椎體、椎弓及其關(guān)節(jié)突、椎間盤和相連的韌帶結(jié)構(gòu)）和外源性穩(wěn)定（主要為腰部肌肉的調(diào)節(jié)與控制）組成[1]。上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)遭到破壞，均可能引起或誘發(fā)腰椎正常結(jié)構(gòu)和平衡功能的喪失，從而導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，出現(xiàn)下腰痛、腰部無力等臨床癥狀，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)腰椎及下肢功能活動(dòng)障礙[2]。西醫(yī)治療主要有藥物、手術(shù)、物理和心理等療法。中醫(yī)治療有中藥、針灸和整脊手法等，可通過改善腰椎的外源性穩(wěn)定，防止腰椎內(nèi)源性失穩(wěn)的進(jìn)一步發(fā)展，并最終消除癥狀。本研究旨在探討中醫(yī)補(bǔ)腎壯骨法結(jié)合整脊手法治療腰椎退變性節(jié)段失穩(wěn)的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2017年10月我院骨科門診收治的150例腰椎退變性節(jié)段失穩(wěn)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照1組和對(duì)照2組，每組50例。觀察組中男20例，女30例；年齡52～68 歲，平均年齡（58.91±7.56）歲；病程 2～5 年，平均病程（3.43±0.96）年。對(duì)照1組中男18例，女32例；年齡 51～68歲，平均年齡（58.74±7.63）歲；病程2～5年，平均病程（3.52±0.81）年。對(duì)照2組中男19例，女 31例；年齡 52～67歲，平均年齡（58.82±7.41）歲；病程 2～5 年，平均病程（3.60±0.77）年。 三組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。所有患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合病史、MRI或CT檢查明確診斷為腰椎退變性節(jié)段失穩(wěn)的患者；入組前2周內(nèi)未進(jìn)行任何止痛治療者；根據(jù)病情可進(jìn)行保守治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或合并腰椎骨折、腰肌筋膜炎者；有腰椎惡性腫瘤、結(jié)核、潰瘍性皮膚病者；合并嚴(yán)重心血管、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；腰椎間盤纖維環(huán)破裂并椎間盤脫出、急性腰扭傷者；椎管狹窄并雙側(cè)腰椎弓峽部不連者；X線片顯示椎體前緣有拉骨贅形成或椎間隙明顯狹窄，在腰椎動(dòng)力位片（伸、過屈側(cè)位X線平片）病變相鄰2個(gè)椎體間滑移＞3 mm，病椎不超過兩個(gè)節(jié)段，病變2個(gè)椎體相對(duì)成角＞11 °者；馬尾神經(jīng)受壓者；妊娠期或哺乳期婦女；有精神障礙無法正常溝通者；中途中斷治療或失訪者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 采用中醫(yī)補(bǔ)腎壯骨法結(jié)合整脊手法治療。補(bǔ)腎壯骨方：熟地黃、枸杞子、黃芪各25 g，生地黃20 g，山茱萸、茯苓、黨參、仙茅、巴戟天、菟絲子、山藥、杜仲各15 g，白芍12 g，肉蓯蓉、當(dāng)歸、淫羊藿各10 g，桂皮5 g，加水沒藥浸泡5 min后，煎至200 ml，分早晚2次溫服，持續(xù)服藥2周。整脊手法：首先通過掌根推法和揉法松解患者腰背部10 min，使其軟組織放松；囑患者坐在特制的椅子上，醫(yī)生站于椅后，一手拇指置于患者第4腰椎右側(cè)，一手從患者腋下向前伸出，將掌部壓于患者頸肩部進(jìn)行扶持，使患者側(cè)偏45 °，醫(yī)生拇指推擠棘突向?qū)?cè)外上方，同時(shí)，另一手稍微向后上方旋轉(zhuǎn)，聽見“咯”聲響即可，于相鄰上一棘突作對(duì)側(cè)整復(fù)。隔日1次，持續(xù)治療2周。

1.4.2 對(duì)照1組 采用整脊手法聯(lián)合西醫(yī)方法治療。整脊手法同觀察組，西醫(yī)治療方案：口服巴氯芬片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20140326），初始劑量5 mg/次，3次/d，根據(jù)患者的具體病情調(diào)整劑量，單次劑量可加至10 mg，每隔3 d調(diào)整1次，單日最大劑量為25 mg，3次/d；口服塞來昔布膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072）200 mg/次，2次/d。持續(xù)給藥2周。

1.4.3 對(duì)照2組 采用單一西醫(yī)方法治療。西醫(yī)治療方案同對(duì)照1組。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察三組患者治療前后的腰痛程度、腰椎功能、生存質(zhì)量和治療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。腰痛程度采用VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，總分為0～10分，評(píng)分越高，患者疼痛程度越嚴(yán)重。腰椎功能采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，總分29分，評(píng)分越高，患者腰椎功能越好。生存質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)分表（WHOQOL-100）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高，患者生存質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的腰痛程度和腰椎功能比較 治療前，三組的腰痛程度和腰椎功能相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，三組的腰痛程度明顯降低，腰椎功能均明顯改善，差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；且觀察組與對(duì)照1組相比較，t疼痛1=14.399，P＜0.05，tJOA1=4.545，P＜0.05； 觀察組與對(duì)照 2 組相比較，t疼痛2=28.798，P＜0.05，tJOA2=11.518，P＜0.05；對(duì)照 1組與對(duì)照 2組相比較，t疼痛3=11.646，P＜0.05，tJOA3=8.006，P＜0.05。 見表 1。

表1 三組的腰痛程度和腰椎功能比較（分，±s）

表1 三組的腰痛程度和腰椎功能比較（分，±s）

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2.2 三組的生存質(zhì)量比較 治療前，三組的生存質(zhì)量相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，三組的生存質(zhì)量均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；且觀察組與對(duì)照 1組相比較，t1=8.544，P＜0.05；觀察組與對(duì)照 2組相比較，t2=13.733，P＜0.05；對(duì)照1組與對(duì)照2組相比較，t3=4.825，P＜0.05。見表2。

表2 三組的生存質(zhì)量比較（分，±s）

表2 三組的生存質(zhì)量比較（分，±s）

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2.3 三組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)腹瀉1例、惡心嘔吐1例、便秘1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%（3/50）；對(duì)照1組出現(xiàn)胃痛4例、惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（5/50）；對(duì)照2組出現(xiàn)胃痛3例、惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%（4/50）：三組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為[3]，腰腿痛是腎虛挾邪所致，腎虛為其本?！端貑枴っ}要精微論》中指出：“腰為腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，腎之功能，藏精、主骨?！端貑柫?jié)藏象論篇第九》載“腎者，主蟄，封藏之本、精之處也……其充在骨。”《素問·五臟生成篇》則有“腎生骨髓”和“腎之合骨之”的記載。因?yàn)椤澳I主骨”，骨依賴“腎精”的充養(yǎng)，所以當(dāng)腎精虧損時(shí)易骨折，骨髓和血化源不足，致骨失髓血充養(yǎng)，出現(xiàn)骨髂脆性弱無力，易骨折或腰膝酸軟，不耐久立及勞作，甚至出現(xiàn)骨瘺等癥。

現(xiàn)代藥理研究表明[4]，補(bǔ)腎藥不僅能養(yǎng)精、生髓、壯骨，且能使機(jī)體氣血充盈，使機(jī)體各臟腑和器官活動(dòng)增強(qiáng)，使之對(duì)全身臟腑、器官、形體乃至大腦等提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫等調(diào)節(jié)，維持整個(gè)機(jī)體功能的協(xié)調(diào)平衡，糾正異常的免疫狀態(tài)。

本研究所用補(bǔ)腎壯骨方中，熟地黃、枸杞子、生地黃、杜仲、菟絲子滋陰補(bǔ)腎；白芍、山茱萸養(yǎng)肝斂陰；淫羊藿、桂皮、巴戟天溫煦腎陽；黨參、茯苓、山藥健運(yùn)中焦；黃芪、當(dāng)歸活血行氣：諸藥合用，共奏補(bǔ)腎壯骨之效[5]。腰椎節(jié)段性失穩(wěn)患者腰部的壓痛點(diǎn)主要分布于肌肉和肌腱的起止點(diǎn)、關(guān)節(jié)突部和骨突部，是應(yīng)力集中區(qū)。在補(bǔ)腎壯骨的同時(shí)配合整脊手法，把治療點(diǎn)放在這些病損部位，通過點(diǎn)壓刺激，反射性地緩解或消除肌痙攣和肌攣縮，可解除對(duì)關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)末稍的牽張、刺激，減輕椎間關(guān)節(jié)壓力，解除異常牽拉應(yīng)力，促進(jìn)血液循環(huán)及組織的修復(fù)和椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；隨后進(jìn)行腰椎關(guān)節(jié)整復(fù)，糾正腰椎異常生理曲線和脊柱力學(xué)平衡失調(diào)，可促進(jìn)內(nèi)、外源性穩(wěn)定組織的恢復(fù)，進(jìn)而改善或消除臨床癥狀和體征[6]。但影響整脊手法治療效果的因素較多，手法作用的部位、作用力的大小和方向等都會(huì)導(dǎo)致臨床效果的差異，所以，手法治療要注意個(gè)體化。

本研究結(jié)果顯示，治療后，三組患者的腰痛程度均明顯降低，腰椎功能和生存質(zhì)量均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；且觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照1組和對(duì)照2組，對(duì)照1組的各指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；三組的不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。綜上所述，中醫(yī)補(bǔ)腎壯骨法結(jié)合整脊手法治療腰椎退變性節(jié)段失穩(wěn)，可有效改善患者的局部癥狀、腰椎功能和生活質(zhì)量，且安全性較高。