葉照偉 蔡立華 沈利漢

（廣東省東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 東莞523059）

膿毒癥是指感染導致的全身炎癥反應綜合征，具有高發(fā)病率、高病死率和高住院費用的特點[1]。膿毒癥容易并發(fā)多器官功能障礙綜合征，嚴重影響ICU重癥患者的預后。由于血流動力學不穩(wěn)定、腎灌注不良、局部特異性炎癥介質(zhì)的釋放，膿毒癥患者是急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）的高發(fā)人群，發(fā)病率高達20%[2]。一旦發(fā)生膿毒癥相關(guān)急性腎損傷，將顯著降低ICU患者存活率、延長患者住院時間和增加住院費用。目前對于膿毒癥相關(guān)急性腎損傷缺乏有循證醫(yī)學依據(jù)的有效治療。我們的既往研究顯示，谷氨酰胺有助于降低膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的發(fā)生風險[3]。連續(xù)血液凈化是目前膿毒癥/膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的常規(guī)治療方案。本研究通過前瞻、隨機、對照臨床研究，探討谷氨酰胺和連續(xù)血液凈化治療膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本次研究對象選取2016年11月～2017年11月在我院就診的膿毒癥相關(guān)急性腎損傷患者，共300例。其中腹腔感染145例、泌尿系感染63例、肺部感染92例。300例研究對象隨機分為三組：谷氨酰胺組85例（原100例，其中7例患者家屬放棄治療而退出研究，8例因需血液凈化轉(zhuǎn)入聯(lián)合組），連續(xù)凈化組100例，聯(lián)合組108例。聯(lián)合組中男56例，女52例，平均年齡（42.65±3.89）歲。谷氨酰胺組中男44例，女41例，平均年齡（42.19±3.54）歲。連續(xù)血液凈化組中男52例，女48例，平均年齡（42.87±3.36）歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 連續(xù)血液凈化組采用連續(xù)血液濾過治療，治療機為德國貝朗公司提供的床旁血濾機，當患者出現(xiàn)濾器超濾能力下降和濾器管路凝血時，需立即更換，治療劑量50 ml/（kg·h），至少治療3 d，不超過7 d。谷氨酰胺組采用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽注射液治療，用量為100 ml，治療7 d。聯(lián)合組給予L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽注射液聯(lián)合連續(xù)血液凈化治療。

1.3 觀察指標 觀察7 d和28 d生存率、APACHEⅡ評分和腎臟SOFA評分、總住院時間、ICU住院時間、總治療費用，7 d內(nèi)肌酐、尿素氮、鈉、血乳酸、尿量。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組電解質(zhì)變化比較 可發(fā)現(xiàn)效率最高的為聯(lián)合組，其次為連續(xù)血液凈化組。聯(lián)合組血清肌酐、尿素氮、鈉、血乳酸水平均優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 三組電解質(zhì)變化比較（±s）

表1 三組電解質(zhì)變化比較（±s）

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2.2 三組治療效果比較 聯(lián)合組APACHE Ⅱ評分低于其他兩組，生存率高于其他兩組，腎功能恢復時間優(yōu)于其他兩組（均P＜0.05）。主要終點為入組后第7天和第28天生存率，聯(lián)合組生存率較其他兩組高，次要終點為SOFA評分，聯(lián)合組SPACHEⅡ評分和腎臟SOFA評分較其他兩組低（均P＜0.05）。見表2。

表 2 三組治療效果比較（±s）

表 2 三組治療效果比較（±s）

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2.3 三組衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較 聯(lián)合組衛(wèi)生經(jīng)濟學指標（總住院時間、ICU住院時間、總治療費用）均優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較（±s）

表3 三組衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較（±s）

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3 討論

膿毒癥發(fā)病機制較為復雜，包括內(nèi)毒素和腸道細菌移位引起、炎癥平衡機能失調(diào)、金黃色葡萄球菌的外毒素、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)、與膿毒癥相關(guān)的凝血功能障礙等，若干預不及時，可導致急性腎損傷的發(fā)生，進而引起代謝產(chǎn)物和微生物感染、刺激，從而釋放多種細胞因子，導致人體內(nèi)環(huán)境破壞，引起全身炎癥反應綜合征[4]。

谷氨酰胺屬于人體重要營養(yǎng)物質(zhì)，能夠維持機體水電解質(zhì)平衡，降低腸道通透性，保護臟器功能，控制炎癥反應，降低炎癥因子水平，穩(wěn)定化療藥物作用，但在熱消毒、水溶液、長期儲存時化學穩(wěn)定性不足，容易引起毒性物質(zhì)，因此此類方式不可作為首選方案[5～6]。連續(xù)血液凈化能夠通過反復性吸附、超濾，達到清除血癥炎癥介質(zhì)因子的目的，調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)，減輕過量炎癥細胞因子對免疫細胞的刺激，在短時間內(nèi)發(fā)揮較強的清除效果，進而改善病情，抑制炎癥級聯(lián)反應，提高患者生存率，縮短腎功能恢復時間[7～8]。分析本次研究，也可發(fā)現(xiàn)連續(xù)血液凈化整體療效和生存率均優(yōu)于谷氨酰胺治療效果，但通過聯(lián)合性使用，能夠達到相互彌補作用，從而發(fā)揮更強的清除功效，方便營養(yǎng)支持，清除機體細胞因子和炎癥介質(zhì)，發(fā)揮穩(wěn)定血液流動學作用，改善機體腎功能，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，提高整體療效[9]。

分析本次研究，可發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組血清肌酐、尿素氮、鈉、血乳酸水平均優(yōu)于其他兩組，APACHE Ⅱ評分低于其他兩組，生存率高于其他兩組，腎功能恢復時間優(yōu)于其他兩組（均P＜0.05），說明L-丙氨酰-L-谷氨酰胺雙肽注射液聯(lián)合連續(xù)血液凈化治療能夠維持機體水電解質(zhì)平衡，更快清除炎癥介質(zhì)和細胞因子，提高機體水分清除能力，發(fā)揮穩(wěn)定血液動力學作用，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而提高整體療效。李增寧等[10]也證實了上述結(jié)果，表明谷氨酰胺治療膿毒癥患者，有一定的價值，能保證一定的安全性，可增強社會經(jīng)濟效益，減輕患者經(jīng)濟負擔，縮短患者住院時間，促進患者病情恢復。而李軍等[11]學者對膿毒癥患者進行了血液凈化治療，結(jié)果表明連續(xù)血液凈化治療能夠在一定程度上改善患者免疫功能和凝血功能，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，提高清除內(nèi)毒素功效。綜上所述，對膿毒癥相關(guān)急性腎損傷患者實施連續(xù)血液凈化聯(lián)合谷氨酰胺治療較單用連續(xù)血液凈化治療或谷氨酰胺治療效果更為顯著。