胡力 卓惠勇 王家賢 林榮標(biāo) 周忠 王萬(wàn)明

（1福建省福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)醫(yī)院骨科 福州350200；2南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨二科 福建福州350200）

腓骨中下1/3交點(diǎn)處為肌肉附著點(diǎn)的臨界區(qū)，且腓骨下1/3交點(diǎn)處無(wú)肌肉附著，也是活動(dòng)與不動(dòng)的交界處，當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折或脛骨骨折時(shí)，常易合并腓骨中下段骨折。腓骨在踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)可承受1/6的體重[1]，腓骨中下段骨折對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有重要的影響，若出現(xiàn)脛腓骨雙骨折時(shí)，腓骨骨折也會(huì)影響脛骨骨折的愈合。因此，腓骨中下段骨折時(shí)腓骨內(nèi)固定顯得尤為必要。腓骨中下段骨折常采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定或腓骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定等方法進(jìn)行治療，本研究采用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療256例腓骨中下段骨折，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2017年5月在我院采用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療的256例腓骨中下段骨折患者作為研究對(duì)象，其中男137例，女119例；年齡 19～78歲，平均年齡（45±7.5）歲；合并踝關(guān)節(jié)骨折94例（包括Lauge-Hansen分型旋前外展型12例，旋前外旋型47例和旋后外旋型35例），合并脛骨骨折162例（包括AO分型A型37例，B型29例和C型96例），其中下脛腓聯(lián)合以下的外踝骨折和Pilon骨折不納入本研究，所有患者均簽訂自愿參加研究同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 開(kāi)放性骨折可在急診進(jìn)行清創(chuàng)縫合二期手術(shù)或直接進(jìn)行急診手術(shù)；擇期手術(shù)術(shù)前，給予消腫止痛等對(duì)癥處理；合并脛骨骨折或踝關(guān)節(jié)脫位者給予跟骨牽引，待腫脹消退后再行手術(shù)；合并踝關(guān)節(jié)骨折者，內(nèi)踝給予克氏針或鏍釘固定，后踝超過(guò)1/4骨折給予鋼板或鏍釘固定；后踝骨折不超過(guò)1/4、合并踝關(guān)節(jié)脫位者術(shù)后給予踝關(guān)節(jié)功能位石膏外固定4周；合并脛骨骨折者，脛骨根據(jù)情況進(jìn)行鋼板或髓內(nèi)釘固定，開(kāi)放性骨折予支架外固定術(shù)；術(shù)后給予消腫止痛、預(yù)防感等對(duì)癥處理，術(shù)后第2天開(kāi)始膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉（石膏外固定患者拆除石膏后再行功能鍛煉），術(shù)后2周，拆除傷口縫線，皮膚缺損者，術(shù)后行二期植皮或皮瓣移植。術(shù)后根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定下地負(fù)重行走時(shí)間。

1.2.2 腓骨克氏針?biāo)鑳?nèi)固定手術(shù)方法 （1）進(jìn)針?lè)椒ǎ哼x用直徑0.25 cm的克氏針（髓腔較大者可先用直徑0.3 cm克氏針），在外踝前后緣中點(diǎn)稍偏前，前緣后方約1 cm（即外踝尖稍偏前），深度0.5～0.8 cm處，先以水平外展10～15 °角進(jìn)針1.5～2 cm后，改為水平外展0 °順腓骨軸線進(jìn)針，確認(rèn)克氏針在腓骨骨折遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)后，若水平外展角度稍大且小于20 °，進(jìn)針長(zhǎng)度小于2 cm時(shí)，可選用錘子敲擊針尾，利用克氏針彈性以便其循髓腔進(jìn)針；（2）復(fù)位固定：由兩位助手分別牽引踝、膝部復(fù)位，C臂透視下見(jiàn)復(fù)位良好后，用克氏針過(guò)斷端固定，復(fù)位困難者可采用克氏針斷端撬撥或輔助小切口復(fù)位；（3）埋針?lè)椒ǎ合扔美匣Q或尖嘴咬骨鉗將針尾折彎成90 °，保留1～2 mm鋼絲，剪去折彎部分，再將克氏針向后旋轉(zhuǎn)90 °，用老虎鉗于克氏針尾部折彎處上約1.0 cm（即一個(gè)老虎鉗鉗嘴寬度）位置，將克氏針向原角度反向折彎15～20 °，再將克氏針向后旋轉(zhuǎn)90 °，使克氏針尾部與腓骨軸線水平外展呈15～20 °，老虎鉗夾持克氏針尾部保持位置以防止其旋轉(zhuǎn)，將克氏針錘擊埋于皮下。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0軟件，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中256例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～14個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（7.6±1.5）個(gè)月。采用美國(guó)矯形協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，總分100分，末次隨訪評(píng)分中：優(yōu)（90～100分）191例、良（75～89分）60例、可（50～74分）4例、差（50分以下）1例。其中踝關(guān)節(jié)功能4例為可，1例為差，這5例患者均為合并踝關(guān)節(jié)骨折的患者，且這5例患者的術(shù)前踝關(guān)節(jié)CT均為內(nèi)后踝點(diǎn)片狀撕脫性骨折。所有患者的骨折均愈合，且無(wú)1例退釘，骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均愈合時(shí)間（4±0.8）個(gè)月。在采用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療的不同類(lèi)型腓骨中下段骨折患者中，合并脛骨骨折的患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率比合并踝關(guān)節(jié)骨折患者的高。見(jiàn)表1。

表1 腓骨中下段骨折合并踝關(guān)節(jié)和脛骨骨折療效比較

3 討論

腓骨中下段骨折在踝關(guān)節(jié)骨折及脛腓骨雙骨折中十分常見(jiàn)，腓骨骨折后不固定會(huì)因腓骨短縮、旋轉(zhuǎn)而引起踝關(guān)節(jié)疼痛或不穩(wěn)，并影響脛骨骨折的愈合[2]。腓骨中下段骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定和閉合復(fù)位髓內(nèi)固定治療的臨床療效相當(dāng)，而閉合復(fù)位髓內(nèi)固定因創(chuàng)傷小、費(fèi)用低和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被更廣泛地應(yīng)用于臨床[3～4]。且腓骨髓內(nèi)固定創(chuàng)傷小，傷口愈合快，對(duì)高齡、手術(shù)耐受力差、軟組織條件差或開(kāi)放性骨折的患者有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)[5]；而脛腓骨雙骨折時(shí)，單切口固定脛骨，切口縫合張力小，預(yù)后較好。

臨床上常采用彈性釘、斯氏針等行腓骨髓內(nèi)固定，也有學(xué)者提出克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療腓骨中下段骨折的臨床療效較好[6]。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，腓骨髓內(nèi)釘也被廣泛應(yīng)用于臨床[7]。我院選用普通克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，98.0%的總優(yōu)良率進(jìn)一步說(shuō)明克氏針?biāo)鑳?nèi)固定可獲得滿意的治療效果，我們對(duì)針尾進(jìn)行二次折彎，無(wú)1例退釘，操作簡(jiǎn)單，效果更佳。但下脛腓聯(lián)合以下的外踝骨折，因受踝關(guān)節(jié)應(yīng)力較大，且為松質(zhì)骨，克氏針固定的效果不夠牢靠，不建議采用克氏針固定。同時(shí)，腓骨髓內(nèi)固定術(shù)中透視次數(shù)較多，術(shù)中需穿著防輻射鉛衣進(jìn)行保護(hù)。值得注意的是，本研究中有4例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能不良，其中出現(xiàn)腓骨短縮2例，出現(xiàn)腓骨旋轉(zhuǎn)1例，1例患者因腓骨短縮踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外翻、橫徑增寬和距骨半脫位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛，但術(shù)后第2天復(fù)查X線片骨折位線良好，術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫痛癥狀，且X線片出現(xiàn)骨折位置改變。4例踝關(guān)節(jié)功能不良的患者均為腓骨中下段骨折合并踝關(guān)節(jié)骨折患者，且CT均顯示為內(nèi)后踝撕脫骨折，為不穩(wěn)定型骨折。術(shù)后出現(xiàn)腓骨骨折位置改變和踝關(guān)節(jié)功能不良，與踝關(guān)節(jié)固定不牢靠和患者過(guò)早負(fù)重等有關(guān)。

腓骨中下段骨折克氏針?biāo)鑳?nèi)固定的臨床療效可靠，脛腓骨雙骨折時(shí)，脛骨行內(nèi)固定后，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好。腓骨中下段骨折合并踝關(guān)節(jié)骨折，特別是踝關(guān)節(jié)內(nèi)后踝撕脫骨折時(shí)，踝關(guān)節(jié)X線片可能僅顯示為單純腓骨骨折，所以，踝關(guān)節(jié)CT檢查尤為重要。而合并踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，如內(nèi)后踝為撕脫性骨折，腓骨克氏針固定后多用石膏外固定，不穩(wěn)定的三踝骨折僅用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定腓骨，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不夠；且如果患者的依從性差，過(guò)早負(fù)重，更易造成腓骨旋轉(zhuǎn)短縮，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因此，在采用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療的不同類(lèi)型腓骨中下段骨折患者中，合并脛骨骨折的患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率比合并踝關(guān)節(jié)骨折患者高。如果腓骨中下段骨折合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型骨折時(shí)，腓骨最好行鋼板內(nèi)固定，以避免出現(xiàn)腓骨旋轉(zhuǎn)短縮或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等術(shù)后并發(fā)癥。