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急性腦梗死是臨床一種致死率和致殘率很高的常見缺血腦血管病，尤其是急性大面積腦梗死在發(fā)病一周左右時具有較高的死亡率。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%～75%病人在2年～5年復(fù)發(fā)，成為與心肌梗死、惡性腫瘤并列為致死率最高的三大疾病之一[1-2]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是目前唯一能夠檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動的無創(chuàng)方法，在發(fā)病6 h內(nèi)可明確診斷超急性期腦梗死， 急性腦梗死的病理生理機(jī)制復(fù)雜，炎性反應(yīng)貫穿腦梗死整個病理過程，并影響其預(yù)后。近年來，臨床對腦梗死炎性因子的關(guān)注是神經(jīng)科醫(yī)生研究的熱點(diǎn)之一[3-5]，但缺乏將炎性因子與MRI相結(jié)合的研究。本研究通過DWI測定梗死區(qū)大小，探討急性腦梗死與腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞分類水平的關(guān)系，為臨床完善急性腦梗死診治和預(yù)后的判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2017年3月來我院就診，并經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)師擬診急性期腦梗死的病人121例，發(fā)病24 h內(nèi)完成首次核磁共振(MRI)并確診急性腦梗死，其中男74例，女47例，年齡41歲～95歲。正常對照組選擇本院同期檢查排除急性梗死者37例，其中男20例，女17例，年齡41歲～90歲。排除：急性心肌梗死、免疫性疾病、明確的感染性或過敏性疾病等與炎癥相關(guān)的疾??；惡性腫瘤，無嚴(yán)重心、肝、腎功能異常。 所有研究對象均自愿接受MRI成像檢查并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 使用德國西門子3.0T MR VISION(Magnetom Skyra；Siemens Medical Solutions，Erlangen， Germany)完成，8通道頭部相控陣列線圈。急性腦梗死MRI檢查依次包括：常規(guī)MRI頭部掃描，DWI掃描。常規(guī)MRI平掃采用快速自旋回波脈沖序列(FSE)，包括T1WI橫軸面(TR 230 ms，TE 24 ms)、T2WI橫軸位(TR=2 880 ms，TE=103 ms)、T2-dark-fluid(TR=8 500 ms，TE=94 ms)及矢狀面T2WI(TR=2 880 ms，TE=103 ms)，視野(FOV)=220 mm×220 mm。DWI掃描采用平面回波成像(echo-planar imaging，EPI)，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值分別為0及1 000 s/mm2；TR 6 100 ms，TE 83 ms，F(xiàn)OV=220 mm×220 mm；層厚=5 mm，層間距：1.5 mm。所得數(shù)據(jù)經(jīng)過軟件處理后形成ADC圖。

HR-MRI檢查：先行時間飛躍法MRI血管成像(MRA)掃描，圖像作為定位相，然后垂直于MCA狹窄處行矢狀位血管壁掃描，各序列本身具有壓脂效果。掃描參數(shù)如下：TOF-MRA (TR=20 ms，TE 3.43 ms)，層厚0.9 mm，F(xiàn)OV=200 mm×170 mm，層數(shù)120。矢狀位3D-TSE序列(TR=600 ms，TE=20 ms)，層厚0.9 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV=200 mm×165 mm。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)采集 急性腦梗死面積測定及分組：由兩名MRI高年資醫(yī)師利用金仕達(dá)衛(wèi)寧-放射報(bào)告系統(tǒng)V5.0.1繪圖測量工具完成測定，在DWI、ADC圖像上選擇腦梗死范圍最大層面，沿著梗死區(qū)邊緣繪制圖形自動測出面積大小，取兩者平均值。將腦梗死面積≥1 000 mm2納入大面積急性腦梗死組；將腦梗死面積<1 000 mm2納入小面積急性腦梗死組。HR-MRI圖像解讀：由本研究組MRI研究醫(yī)師共同判讀。血標(biāo)本采集及處理：均于病人接受MRI檢查前后2 h內(nèi)采取病人外周靜脈血，標(biāo)本由我院中心實(shí)驗(yàn)室處理和測定，化驗(yàn)相關(guān)結(jié)果參考值按照我院實(shí)驗(yàn)室制定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 各組BNP、CRP及白細(xì)胞分類水平檢測比較(見表1)。

表1 各組間BNP、CRP、白細(xì)胞分類水平的比較(±s)

2.2 相關(guān)性檢驗(yàn) 急性腦梗死面積大小與BNP、CRP、中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞呈正相關(guān)(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)分別為：r=0.661，r=0.584，r=0.221，r=0.197。與血嗜酸性細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=-0.251。

2.3 急性腦梗死HR-MRI表現(xiàn) 5例急性腦梗死均為大面積腦梗死病人，其中2例發(fā)生在枕葉，1例位于顳葉且累及基底節(jié)區(qū)，2例發(fā)生在顳枕葉。5例大腦中動脈管腔內(nèi)見附壁斑塊影，梗死區(qū)見擴(kuò)張、迂曲小動脈影，管壁呈T1WI稍高信號；1例急性腦梗死伴出血，見小動脈壁呈高信號，壁增厚、模糊、不連續(xù) 。

3 討 論

急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展速度比較快，常規(guī)MRI序列上不能顯示明顯信號差異。腦梗死引起腦局部缺血的病理情況下，T2WI信號在直至8 h后才能顯示梗死區(qū)域的信號改變，表現(xiàn)為高信號。在DWI中通常以表觀彌散系數(shù)(ADC)描述組織中水分子彌散的快慢，并可得到ADC圖，而DWI和ADC圖能在腦缺血后30 min至更短的時間內(nèi)即可顯示大腦變化，DWI和ADC圖中信號強(qiáng)度隨著時間變化，急性梗死區(qū)DWI影像表現(xiàn)為高信號，DWI與ADC的信號強(qiáng)度呈負(fù)指數(shù)關(guān)系，利用DWI的彌散影像在早期即可檢測類似病理改變，清晰顯示出腦缺血區(qū)域[6]。有研究表明，炎癥反應(yīng)參與腦梗死的病理生理過程，是一個多因素多機(jī)制的復(fù)雜過程，急性腦梗死后的炎癥和免疫功能變化可能導(dǎo)致腦梗死后全身并發(fā)癥[7]。

多數(shù)研究表明，腦梗死病人血清BNP較正常人明顯升高，本研究結(jié)果與其一致，BNP水平增高的程度與急性腦梗死的梗死面積呈強(qiáng)正相關(guān)趨勢(r=0.661)，BNP水平越高，腦梗死面積越大。BNP是一種心血管調(diào)節(jié)肽，具有擴(kuò)張血管、利尿、利鈉、抑制醛固酮分泌及發(fā)揮交感神經(jīng)活性等重要作用[8]，腦梗死后BNP升高的機(jī)制尚不完全明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)[9-10]：①腦梗死發(fā)生后導(dǎo)致局部組織缺血缺氧壞死及繼發(fā)水腫，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)BNP的分泌。②腦梗死面積越大，刺激下丘腦- 垂體系統(tǒng)越強(qiáng)，引起神經(jīng)介質(zhì)不正常分泌，導(dǎo)致BNP升高；③血流動力學(xué)改變，引起血管壁張力，引起B(yǎng)NP升高。④也有可能是腦梗死后顱內(nèi)壓升高或合并腦積水，使下丘腦受機(jī)械性壓迫，從而造成BNP的分泌增多。因此，推測BNP在判斷急性腦梗死嚴(yán)重程度上具有重要意義。

一些臨床研究表明，大面積腦梗死較腔隙性梗死CRP、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平顯著增高[11]。本研究結(jié)果與其一致，在急性腦梗死中，梗死面積與CRP、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞檢測水平呈不同程度的顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)依次為：r=0.584， r=0.221，r=0.197，提示在梗死發(fā)生的早期，梗死區(qū)已出現(xiàn)明顯的炎性反應(yīng)并釋放一系列炎性因子。CRP相對白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的升高更具有重要意義，CRP是由細(xì)胞因子IL-1、IL-6等誘導(dǎo)肝臟合成的一種典型的急時相蛋白。CRP在炎性反應(yīng)或組織損傷發(fā)生后4 h～8 h開始升高，24 h～48 h可達(dá)峰值，被譽(yù)為炎癥標(biāo)志物[12]。當(dāng)CRP 在血管粥樣硬化損害的早期與細(xì)胞膜形成復(fù)合體附著在血管內(nèi)皮細(xì)胞上，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，炎癥反應(yīng)促使動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成[13-15]，進(jìn)一步印證炎癥反應(yīng)于急性腦梗死發(fā)生前期已經(jīng)啟動。有研究表明[16-17]，阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀能降低血清CRP水平，抑制腦梗死的炎癥反應(yīng)，從而起到減輕腦缺血性損害、改善病人預(yù)后的作用，檢測血清CRP水平對急性腦梗死病人病情的轉(zhuǎn)歸有重要的指導(dǎo)作用。

有研究認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞與急性腦梗死病人早期變化無明顯關(guān)系[18]。本研究結(jié)果也提示急性腦梗死面積與血嗜酸性細(xì)胞呈弱的負(fù)相關(guān)趨勢，相關(guān)系數(shù)r=-0.251，認(rèn)為隨著腦梗死面積增大，部分病人中嗜酸性粒細(xì)胞呈減低趨勢，在梗死早期主要為中性粒細(xì)胞參與炎性損傷過程， 早期梗死區(qū)不發(fā)生較強(qiáng)免疫反應(yīng)，而隨著時間延長免疫系統(tǒng)被激活，嗜酸性粒細(xì)胞可能慢慢升高。

本研究中收集了5例大面積急性腦梗死病人的HR-MRI資料，HR-MRI技術(shù)是近年來應(yīng)用逐漸增多的一項(xiàng)新技術(shù)，具有無創(chuàng)性和分辨率高等優(yōu)勢，可直觀地顯示動脈粥樣硬化斑塊的大小、位置和成分以及梗死區(qū)的細(xì)微影像表現(xiàn)。研究表明，血流動力學(xué)異常早期引起動脈內(nèi)膜的損傷、水腫，晚期引起動脈管壁增厚變硬、血管腔狹窄[4]。當(dāng)急性腦梗死發(fā)生后的24 h內(nèi)，病理表現(xiàn)為血管壁及其周圍大量炎性細(xì)胞浸潤，并可見壞死、吞噬細(xì)胞及反應(yīng)性星形細(xì)胞增生，小血管增生明顯，壞死腦組織附近可見血管炎。本組資料HR-MRI清晰顯示了梗死區(qū)病理變化，大腦中動脈管腔內(nèi)見到斑塊影，梗死區(qū)見擴(kuò)張、迂曲小動脈影，管壁呈T1WI稍高信號，1例急性腦梗死伴出血者可見小動脈壁呈高信號、壁增厚、模糊、不連續(xù)，提示小動脈壁的水腫、損傷，導(dǎo)致梗死區(qū)出血。

綜上所述，急性腦梗死病人血中炎性指標(biāo)值的檢測水平與其梗死面積大小有一定的關(guān)系，通過DWI影像表現(xiàn)可明確診斷急性腦梗死的發(fā)生，HR-MRI可以清晰地顯示梗死區(qū)炎性損傷反應(yīng)，對急性腦梗死完善治療方案和預(yù)后評估能夠提供重要的參考依據(jù)，具有重要的臨床意義。